Οι ηπατοπάθειες στην εγκυμοσύνη αφορούν όχι μόνο την υγεία της μητέρας αλλά και την έκβαση της πολυπόθητης συνήθως κύησης. Μαιευτήρας και ηπατολόγος πρέπει να βρίσκονται σε επαγρύπνηση. Κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης παρατηρούνται πολλές αλλαγές στη λειτουργία των ζωτικών οργάνων της γυναίκας που κυοφορεί μεταξύ δε αυτών και το ήπαρ. Για τις «διαταραχές» αυτές ο γιατρός θα εφησυχάσει την εγκυμονούσα. Για παράδειγμα, η εμφάνιση σπίλων (κόκκινα στίγματα) και ερυθρότητας στις παλάμες μπορεί να παρατηρηθεί από το 2ο μήνα της κύησης. Σε εξετάσεις αίματος, η ανεύρεση αυξημένης αλκαλικής φωσφατάσης, χοληστερόλης και σφαιρινών ή η πτώση της αλβουμίνης και της χολερυθρίνης είναι αναμενόμενη.
Οι ηπατοπάθειες κατά την κύηση είναι ευτυχώς σπάνιες και συμβαίνουν μόνο στο 0.1% των κυήσεων
Συμπτώματα που πρέπει να θορυβήσουν την εγκυμονούσα
Όταν δεν προϋπάρχει της κύησης ηπατοπάθεια, ακατάσχετοι έμετοι πέραν του 1ου τριμήνου με αφυδάτωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ίκτερος με ή χωρίς κνησμό, κεφαλαλγία, κόπωση ή δυσφορία στην κοιλιακή χώρα είναι συμπτώματα που θα πρέπει να διερευνηθούν. Μπορεί να αφορούν ηπατοπάθειες που είτε εμφανίζονται αποκλειστικά στην κύηση, είτε προσβάλλουν τυχαία την εγκυμονούσα.
Πώς εκδηλώνονται τα νοσήματα ήπατος αποκλειστικά της κύησης;
Υπερέμεση της κύησης: 1ο τρίμηνο και πέραν αυτού
Εκδηλώνεται με ακατάσχετους εμέτους (ναυτία και έμετος εμφανίζονται στο 50-90% όλων των κυήσεων). Υπερθυρεοειδισμός εμφανίζεται στο 50%. Σε βιοχημικό έλεγχο παρατηρείται αύξηση των τρανσαμινασών (οι τρανσαμινάσες είναι δείκτες του επιπέδου της λειτουργίας του ήπατος).
Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (ΟΛΗΚ): 3ο τρίμηνο
Αν και σπάνια είναι η πιο σημαντική ηπατοπάθεια της κύησης γιατί συνοδεύεται από μητρική και νεογνική θνησιμότητα μέχρι και 20%.Απαιτεί έγκαιρη διάγνωση και διενέργεια άμεσου τοκετού.
Εκδηλώνεται συχνότερα σε πρωτότοκες με δίδυμα άρρενα έμβρυα. Προκαλεί κεφαλαλγία και εμέτους. Ακολουθεί ίκτερος και μπορεί να εγκατασταθεί κώμα, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια. Παρατηρείται υπογλυκαιμία, αύξηση τρανσαμινασών, χολερυθρίνης και ουρικού οξέος. Επακόλουθες κυήσεις είναι συνήθως φυσιολογικές.
Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης: 3ο τρίμηνο
Προκαλεί γενικευμένο κνησμό που μπορεί να συμπεριλάβει παλάμες και πέλματα, επιτείνεται τη νύχτα και μπορεί να προκαλέσει σημαντικό παράγοντα ψυχολογικής επιβάρυνσης. Ικτερος μπορεί να ακολουθεί. Παρατηρείται αύξηση της χολερυθρίνης, αλκαλικής φωσφατάσης, τρανσαμινασών και χολικών οξέων. Εμφανίζεται και σε επόμενες κυήσεις. Συχνά είναι κληρονομική.
Προεκλαμψία-εκλαμψία: 3ο τρίμηνο αλλά μπορεί και κατά τη λοχεία
Η παρουσία διαβήτη, υπέρτασης και ηλικίας <20 και >45 προδιαθέτουν τη νόσο. Προσβάλλονται νεφροί, αίμα, νευρικό σύστημα, και ήπαρ. Η προεκλαμψία (ήπια και βαριά) χαρακτηρίζεται από υπέρταση, πρωτεινουρία και οίδημα. Αν επισυμβούν σπασμοί ή κώμα πρόκειται για εκλαμψία. Παρατηρείται αύξηση των τρανσαμινασών, θρομβοπενία, αναιμία, ενώ η χολερυθρίνη είναι συνήθως φυσιολογική. Οι κίνδυνοι από τη νόσο είναι μεγαλύτεροι για τη μητέρα αλλά αφορούν και το έμβρυο.
Σύνδρομο HELLP: 3ο τρίμηνο ή και μετά τον τοκετό σε συνδυασμό με προ-εκλαμψία ή/και ΟΛΗΚ, ή χωρίς να συνοδεύεται από άλλες παθολογικές καταστάσεις
Το σύνδρομο HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes & Low Platelets) εκδηλώνεται με επιγαστραλγία, εμέτους, οπτικές διαταραχές, αύξηση του βάρους και οίδημα. Μέτρια πρωτεινουρία, αιμολυτική αναιμία, αύξηση των τρανσαμινασών, ελάττωση των αιμοπεταλίων. Λόγω συσχέτισης του συνδρόμου με υψηλή θνησιμότητα τόσο της μητέρας (έως 5%) όσο και του εμβρύου (έως και 60%), η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση του συνδρόμου είναι πρωταρχικής σημασίας.
Οι ανωτέρω παθήσεις είναι ευτυχώς σπάνιες. Η αντιμετώπιση, αναλόγως της διάγνωσης και της βαρύτητας, μπορεί να είναι απλή χορήγηση φαρμάκων και παρακολούθηση, νοσηλεία και υποστηρικτική αγωγή ή επείγουσα πρόκληση τοκετού και διενέργεια καισαρικής.
Τι συμβαίνει όταν ηπατίτιδα προσβάλλει τυχαία την εγκυμονούσα;
Ο κίνδυνος λοίμωξης της εγκυμονούσας γυναίκας από ιο της ηπατίτιδας είναι ανάλογος με αυτόν του γενικού πληθυσμού. Η ιογενής ηπατίτιδα ακολουθεί ανάλογη πορεία με αυτή στις μη εγκυμονούσες ασθενείς Οι ιοί Α, B και C δεν είναι τερατογόνοι για το έμβρυο. Ο ιος Β μεταδίδεται περιγεννητικά στο έμβρυο γι αυτό και αμέσως μετά τον τοκετό χορηγείται ανοσοπροφύλαξη και εμβολιασμός του νεογνού. Η κάθετη μετάδοση του ιού C δεν είναι συχνή και συνδέεται με τα επίπεδα ιαιμίας και με τη συνύπαρξη ή μη του ιού HIV.
Η ηπατίτιδα Ε είναι πραγματικός κίνδυνος για την εγκυμονούσα στο 3ο τρίμηνο κύησης και συνοδεύεται από μητρική θνησιμότητα της τάξεως του 20% σε χώρες αναπτυσσόμενες χώρες. Μετάδοση του ιού στο νεογνό δεν έχει παρατηρηθεί. Ηπατίτιδες από τον ιό του απλού έρπητα (HSV 1&2) είναι πολύ σπάνιες στην κύηση η έγκαιρη όμως διάγνωση τους και αντιμετώπιση τους με ακυκλοβίρη είναι απαραίτητη λόγω μεγάλης θνησιμότητας που προκαλούν.
Η κύηση (όπως και τα αντισυλληπτικά χάπια) ενοχοποιείται για το σύνδρομο Budd-Chiari. Προκαλεί κοιλιακό άλγος, ηπατομεγαλία και ασκίτη και διαγιγνώσκεται με υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία και σε ανάγκη με αξονική τομογραφία. Η εγκυμονούσα σε 70% των περιπτώσεων πεθαίνει στο οξύ Budd-Chiari. Η κύηση προδιαθέτει επίσης στη δημιουργία χολόλιθων. Οι ασθενείς σπάνια παρουσιάζουν συμπτώματα χολολιθίασης. Επί ενδείξεων η χολοκυστεκτομή κατά την κύηση είναι ασφαλής.
Ποια η τύχη της κύησης όταν προυπάρχει ηπατοπάθεια;
Γενικά ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα (αυτοάνοση, ιογενής αλκοολική) πάσχουν από υπογονιμότητα οπότε και σπάνια γίνεται επιτυχής σύλληψη. Η κύηση όμως καθεαυτή δε φαίνεται να επιβαρύνει την εξέλιξη της νόσου. Η αυτοάνοση ηπατίτιδα υπό θεραπεία συνδυάζεται με κύηση άνευ ουσιωδών προβλημάτων. Η κορτιζόνη και η αζαθειοπρίνη ενέχουν πολύ μικρό κίνδυνο τερατογένεσης ενώ η μεθοτρεξάτη και χλωραμβουκίλη αντενδείκνυνται. Η λειτουργία του ήπατος μπορεί να επιδεινωθεί προσωρινά επανέρχεται όμως στα αρχικά επίπεδα μετά τον τοκετό. Παρατηρείται αυξημένη συχνότητα εμβρυϊκής θνησιμότητας και πρόωρων νεογνών. Ο αριθμός των κυήσεων σε ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα είναι περιορισμένος, φαίνεται όμως ότι η ηπατίτιδα C είναι πιο ευνοϊκή από τη Β όσον αφορά την κύηση.
Η κύηση σε γυναίκες με κίρρωση του ήπατος είναι σπανιότατη και φέρει πολύ υψηλό ποσοστό θνησιμότητας λόγω αιμορραγίας από κιρσούς οισοφάγου ή ηπατικής ανεπάρκειας.
Η επίδραση των χρόνιων ηπατοπαθειών στο έμβρυο εξαρτάται από τη γενική κατάσταση της μητέρας, τη διατροφή, τη πιθανή χρήση τοξικών ουσιών ή την εμφάνιση αιμορραγίας. Συχνά το έμβρυο δεν επιβιώνει, αν όμως γεννηθεί η πρόγνωση για τη ζωή του είναι καλή. Η αιμοχρωμάτωση δεν αποτελεί κίνδυνο για την κύηση αφού σπάνια εκδηλώνεται στη γόνιμη ηλικία της γυναίκας. Η νόσος του Wilson υπό θεραπεία και μπορεί να συνδυαστεί με επιτυχή εγκυμοσύνη και τοκετό.
Τέλος, σε ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος κυήσεις και τοκετοί υπό στενή ιατρική παρακολούθηση είναι εφικτοί μετά παρέλαση ενός τουλάχιστον έτους από τη επέμβαση. Η ανοσοκατασταλτική αγωγή που λαμβάνουν συνεχίζεται χωρίς διακοπή. Αρτηριακή υπέρταση, προεκλαμψία-εκλαμψία και πρόωρος τοκετός είναι οι κίνδυνοι που οι μεταμοσχευθείσες γυναίκες διατρέχουν κατά την κύηση.
Αναδημοσίευση από το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 23 ΙΑΝ - ΦΕΒ 2007, 36 - 37
