Η καρδιά είναι ένας ζωτικής σημασίας μυς για τον ανθρώπινο οργανισμό. Βασική της λειτουργία: η εξώθηση του οξυγονωμένου αίματος στους ιστούς αλλά και του φλεβικού αίματος στους πνεύμονες για να οξυγονωθεί. Πρόκειται ουσιαστικά για μια αντλία. Αποτελείται από τέσσερις κοιλότητες: 2 κόλπους (δεξί και αριστερό) και δυο κοιλίες (δεξιά και αριστερή). Ο δεξιός κόλπος επικοινωνεί με τη δεξιά κοιλία, μέσω της τριγλώχινας βαλβίδας και ο αριστερός κόλπος με την αριστερή, μέσω της μιτροειδούς.
Το φλεβικό αίμα (μη οξυγονωμένο) φτάνει στο δεξιό κόλπο μέσω της άνω κοίλης φλέβας. Ο δεξιός κόλπος συστέλλεται και το αίμα περνά στη δεξιά κοιλία. Η συστολή της δεξιάς κοιλίας οδηγεί το αίμα στην πνευμονική αρτηρία και από εκεί στους πνεύμονες για να οξυγονωθεί. Το οξυγονωμένο αίμα φτάνει στον αριστερό κόλπο, περνά στην αριστερή κοιλία, η οποία συστέλλεται και προωθεί το αίμα στην αορτή και μέσω αυτής, σε ολόκληρο το σώμα.
Η σμίκρυνση της αριστερής κοιλίας σε κάθε συστολή της ονομάζεται κλάσμα εξωθήσεως. Χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί η καρδιακή λειτουργία και εκφράζεται ως ποσοστό επί τοις εκατό (%). Φυσιολογικά το κλάσμα εξωθήσεως είναι περίπου 60%.
Ορισμός Καρδιακής Ανεπάρκειας
Πρόκειται για ένα σύνθετο κλινικό σύνδρομο με κύρια χαρακτηριστικά: τη συμφόρηση ή την ανεπαρκή αιμάτωση των ιστών. Οφείλεται σε δυσλειτουργία της καρδιάς, δηλαδή σε μορφολογικές ή λειτουργικές διαταραχές και συνοδεύεται και από νευροορμονικές διαταραχές. Ο καρδιακός μυς αδυνατεί να εξωθήσει προς τους ιστούς επαρκή ποσότητα αίματος για τις μεταβολικές τους ανάγκες ή εξωθεί οριακά επαρκή ποσότητα, αυξάνοντας όμως ταυτόχρονα τις πιέσεις πλήρωσης της μίας ή και των δύο κοιλιών.
Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία δημοσίευσε, το 2016, νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιακή ανεπάρκεια. Σε αυτές παρουσίασε τρεις τύπους καρδιακής ανεπάρκειας: α) την καρδιακή ανεπάρκεια διατηρημένου κλάσματος εξώθησης (≥50%), β) την καρδιακή ανεπάρκεια μειωμένου κλάσματος εξωθήσεως (≤40%) και γ) την καρδιακή ανεπάρκεια ενδιαμέσου κλάσματος εξώθησης (40-49%).
Επιδημιολογία της Καρδιακής Ανεπάρκειας
Αποτελεί ένα ιδιαίτερα σοβαρό και αυξανόμενης σημασίας πρόβλημα δημόσιας υγείας, λόγω της αυξημένης συχνότητάς του, της θνησιμότητας και του κόστους νοσηλείας. Σύμφωνα με τη National Health and Nutrition Examination Survey 2012–2014 περίπου 6,5 εκατομμύρια Αμερικανοί μεγαλύτεροι των 20 ετών ζουν, έχοντας διαγνωστεί με καρδιακή ανεπάρκεια. Οι προβλέψεις είναι δυσοίωνες, αφού το νούμερο αυτό φαίνεται ότι θα ξεπεράσει τα 8 εκατομμύρια μέχρι το 2030. Τα δεδομένα δείχνουν ότι και στην Ευρώπη πάσχουν περίπου 6 εκατομμύρια άνθρωποι, ενώ κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται περίπου 550000 νέες περιπτώσεις.
Το κόστος νοσηλείας είναι επίσης αξιοσημείωτο. Το 2012, το συνολικό κόστος στην Αμερική υπολογίστηκε σε 30.7$ δισεκατομμύρια, με την νοσηλεία σε νοσοκομείο να αποτελεί το 80% αυτού του κόστους. Το 83% όσων έχουν διαγνωσθεί με καρδιακή ανεπάρκεια θα νοσηλευτούν τουλάχιστον μια φορά, ενώ το 45% αυτών τέσσερις ή και περισσότερες. Σε πρόσφατη Ελληνική μελέτη, η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 7 ημέρες και το συνολικό άμεσο κόστος ανά ασθενή περίπου 3198ευρώ. Τα έξοδα νοσηλείας αποτελούσαν το 79% αυτού του κόστους.
Ποια η αιτιολογία της;
Τα αίτια της καρδιακής ανεπάρκειας είναι σύνθετα και ποικίλα. Θεωρητικά, οποιαδήποτε καρδιακή πάθηση μπορεί να καταλήξει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Στην Ευρώπη, η στεφανιαία νόσος αποτελεί τη συχνότερη αιτία (περίπου 70%). Ενώ, ο διαβήτης τύπου Ι αυξάνει τον κίνδυνο περίπου 10 φορές, με τις γυναίκες να διατρέχουν ακόμη υψηλότερο κίνδυνο.
Η υπέρταση, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, οι μυοκαρδιοπάθειες, οι βαλβιδοπάθειες, μεταβολικά νοσήματα καθώς και ιογενείς λοιμώξεις είναι, επίσης, πιθανό να οδηγήσουν σε καρδιακή ανεπάρκεια. Υπολογίζεται, για παράδειγμα, ότι το 22% των ανδρών και το 46% των γυναικών, μέσα σε διάστημα 6 ετών από ένα οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, θα εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια.
Ποια είναι τα συμπτώματά της;
Το πιο συχνό σύμπτωμα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι η αναπνευστική δυσχέρεια, η οποία εκδηλώνεται με την εμφάνιση δύσπνοιας (λόγω της συμφόρησης του αίματος στους πνεύμονες). Αρχικά, η δύσπνοια εκδηλώνεται στην κόπωση, ενώ παρουσιάζει προοδευτική επιδείνωση. Είναι δε πιθανό, να εξελιχθεί σε παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, ορθόπνοια ή και σε οξύ πνευμονικό οίδημα.
Η αδυναμία και η εύκολη κόπωση είναι επίσης συχνά συμπτώματα. Η ικανότητα για άσκηση είναι και αυτή μειωμένη, αφού δεν υπάρχει επαρκής αιμάτωση των σκελετικών μυών. Τέλος, συχνά συνυπάρχουν ανορεξία και τάση για έμετο.
Πρόληψη Καρδιακής Ανεπάρκειας
Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης, η θνησιμότητα και το κόστος νοσηλείας της καρδιακής ανεπάρκειας καθιστούν την πρόληψη της, ζωτικής σημασίας. Ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου φαίνεται ότι μπορεί να καθυστερήσει την έναρξη της. Η υπέρταση, για παράδειγμα, όταν είναι ελεγχόμενη πιθανότατα να αργήσει να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια. Επιπρόσθετα, φάνηκε ότι η διατήρηση της συστολικής πίεσης του αίματος στα 120 mmHg σε υπερτασικούς ασθενείς ηλικίας ≥75 ετών μειώνει τον κίνδυνο νοσηλείας από καρδιακή ανεπάρκεια. Επιπλέον, η χρήση στατινών παρουσιάζει ισχυρά δεδομένα, όσον αφορά στην πρόληψη και στην καθυστέρηση εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας.
Το σωματικό βάρος αποτελεί και αυτό έναν σημαντικό παράγοντα που μπορεί να επηρεάσει την εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας. Φαίνεται ότι όσο αυξάνεται ο ΔΜΣ (BMI, Body Mass Index) τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος εμφάνισης της. Επιπλέον, για να είναι αποτελεσματική η απώλεια σωματικού βάρους στην μείωση του κινδύνου εμφάνισης της, θα πρέπει να είναι τουλάχιστον της τάξης του 10%.
Κάπνισμα και αλκοόλ διαδραματίζουν επίσης καίριο ρόλο στην πρόληψη της καρδιακής ανεπάρκειας. Αν και δεν έχει αποδειχθεί άμεση συσχέτιση του καπνίσματος για την καρδιακής ανεπάρκειας, η διακοπή του φαίνεται ευεργετική. Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να οδηγήσει σε μυοκαρδιοπάθεια, μία από τις αιτίες εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, οπότε και η διακοπή της κατανάλωσής του κρίνεται επιβεβλημένη.
Τέλος, η φυσική δραστηριότητα φαίνεται ότι συνδέεται αντίστροφα με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας. Η ένταση και η συχνότητα της φυσικής δραστηριότητας πιθανότατα επηρεάζουν την εμφάνιση ή όχι της καρδιακής ανεπάρκειας. Μάλιστα, τα μέχρι τώρα δεδομένα φανερώνουν, ότι φυσική δραστηριότητα μεγαλύτερης έντασης από τη συνήθως συνιστώμενη, ενδεχομένως μειώνει ακόμα περισσότερο το κίνδυνο εμφάνισής της. Ο συνδυασμός αερόβιας και αναερόβιας άσκησης, ειδικά σε μεγαλύτερες ηλικίες, φαίνεται επίσης ευεργετικός.
Αλάτι & Καρδιακή Ανεπάρκεια
Η κατανάλωση αλατιού είναι ένα μείζον θέμα στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας. Η σύσταση της μείωσης της κατανάλωσης του είναι μια από τις πρώτες οδηγίες, που παίρνουν οι ασθενείς από τον θεράποντα γιατρό τους. Το αλάτι είναι η χημική ένωση NaCl (χλωριούχο νάτριο), ενώ οι συστάσεις που σχετίζονται με την πρόληψη και την αντιμετώπιση της καρδιακή ανεπάρκειας αφορούν το Νa, το οποίο αποτελεί το 40% του αλατιού. Ποσότητα λοιπόν 1gr αλατιού δίνει περίπου 0,4γρ Na, ενώ 1κγ (κουταλάκι του γλυκού) αλάτι περιέχει 2000mg Na. Αν και η σημαντικότερη ποσότητα προσλαμβανόμενου Na προέρχεται από την πρόσληψη αλατιού, αυτό δεν αποτελεί τη μοναδική πηγή του. Η εκπαίδευση λοιπόν, στην σωστή κατανόηση της διατροφικής επισήμανσης, σε περίπτωση μειωμένης πρόσληψης νατρίου, κρίνεται απαραίτητη.
Όσον αφορά στην καρδιακή ανεπάρκεια, η American Heart Association συνιστά μείωση της προσλαμβανόμενης πρόσληψης νατρίου στα 1500mg/ημέρα, ενώ η αντίστοιχη σύσταση του Heart Failure Society of America το 2010 ήταν 2000-3000mg/ημέρα. Αν και πολλές μελέτες συσχετίζουν τη μειωμένη κατανάλωση νατρίου με το μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, λόγω του ρόλου του στην αυξημένη αρτηριακή πίεση, τα δεδομένα δεν είναι σαφή. Οι ενδείξεις δε, φαίνεται να είναι ισχυρότερες όσον αφορά στην προληπτική επίδραση της κατανάλωσης του στην εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Στην περίπτωση όμως, όσων ήδη πάσχουν από τη νόσο, τα δεδομένα παραμένουν ασαφή. Νεότερα επιστημονικά δεδομένα μάλιστα, φανέρωσαν ότι υπερβολικός περιορισμός της πρόσληψης του μπορεί να επιφέρει αρνητικά αποτελέσματα. Φαίνεται δε, ότι και λόγω της δυσκολίας των ασθενών να ακολουθήσουν οδηγίες πρόσληψης Na <2000mg, (η μέση πρόσληψη Na στην Αμερική είναι 3400mg) τα δεδομένα εξακολουθούν να παραμένουν αντικρουόμενα.
Σε γενικές γραμμές, είναι καλύτερο να γίνεται μια πλήρη κλινική εκτίμηση του ασθενούς, πριν καταλήξει ο ειδικός στην προτεινόμενη πρόσληψη νατρίου. Ο τύπος της καρδιακής ανεπάρκειας, για παράδειγμα, σύμφωνα με το New York Heart Association (NYHA), όπως και η πρόσληψη υγρών, καθορίζουν την προτεινόμενη πρόσληψη Na.
Ποια η θεραπεία;
Το παλιότερο φάρμακο που χρησιμοποιείται στην φαρμακευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας είναι τα διουρητικά. Ουσιαστικά απαλλάσσουν από την "συμφόρηση" που υπάρχει λόγω της κατακράτησης υγρών. Θεραπεία πρώτης επιλογής αποτελούν οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ), αφού βελτιώνουν την κλινική κατάσταση των ασθενών και μειώνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Οι β-αναστολείς καθώς και οι αναστολείς της αλδοστερόνης θεωρούνται, εφόσον είναι ανεκτοί, απαραίτητοι και συνήθως συγχορηγούνται με α-ΜΕΑ. Τελικός σκοπός της θεραπείας αποτελεί η μείωση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, αφού αυτή είναι ο κύριος παράγοντας της διαστολικής δυσλειτουργίας.
Ποιος ο ρόλος της Διατροφής;
Σημαντικός κρίνεται ο ρόλος της διατροφής τόσο στην πρόληψη, όσο και στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας. Διαιτητικά σχήματα, όπως η δίαιτα DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), βασισμένα σε φρούτα, λαχανικά, ξηρούς καρπούς, σπόρους και όσπρια φαίνεται να είναι ευεργετικά στην πρόληψη της. Στη Physician’s Health Study, όσοι άντρες κατανάλωναν περισσότερα φρούτα και λαχανικά είχαν μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν και πληθυσμιακές μελέτες σε Φιλανδία, Σουηδία και Ηνωμένο Βασίλειο. Η κατανάλωση ψαριού σε συχνότητα μεγαλύτερη από μία φορά τον μήνα συσχετίστηκε επίσης, με χαμηλότερο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας. Ισχυρές ενδείξεις υπάρχουν και για την προσκόλληση στη Μεσογειακή Διατροφή σε σχέση με τον μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας.
Όσον αφορά στα θρεπτικά συστατικά, οι βιταμίνες Β6 και Β9 πιθανότατα να μειώνουν τη θνησιμότητα από καρδιακή ανεπάρκεια, εξαιτίας της εμπλοκή τους στο κύκλο της ομοκυστεΐνης. Σημαντικό θεωρείται και το μαγνήσιο, αφού η πρόσληψη του σχετίζεται αρνητικά με την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Μάλιστα, πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η αυξημένη πρόσληψη μαγνησίου οδήγησε σε μείωση κινδύνου καρδιακής ανεπάρκειας κατά 22% .
Σε αντίθεση με την προληπτική επίδραση της διατροφής στην εμφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας, τα δεδομένα για την επίδρασή της στην εξέλιξη της νόσου, στη θνητότητα και στη θνησιμότητα όσων ήδη νοσούν είναι περιορισμένα. Οι περισσότερες μελέτες έχουν πολλούς περιορισμούς, όπως μικρό δείγμα, δυσκολία στη συλλογή στοιχείων με ακρίβεια, ελεγχόμενα διατροφικά πρωτόκολλα δύσκολα εφαρμόσιμα στην καθημερινότητα και πολλά άλλα.
Η διεξαγωγή μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών σε σχέση με την επίδραση της δίαιτας DASH, καθώς και της Μεσογειακής διατροφής κρίνονται απαραίτητες. Είναι επίσης καίριο να αποσαφηνιστεί, εάν οι ευεργετικές επιδράσεις, που μέχρι τώρα έχουν παρατηρηθεί, οφείλονται αποκλειστικά στον περιορισμό της πρόσληψης Na ή στο συνδυασμό της με το διατροφικό μοτίβο που ακολουθείται.
Όσον αφορά στα συμπληρώματα διατροφής, οι ισχυρότερες ενδείξεις αφορούν το συνέζυνο Q10, τα ω-3 λιπαρά οξέα, τη βιταμίνη D, το σίδηρο και τη θειαμίνη. Η αλληλεπίδραση όμως, των περισσότερων από τα προαναφερόμενα συμπληρώματα, με τη συνήθη φαρμακευτική αγωγή, καθιστά τη θετική επίδραση της χορήγησή τους αμφισβητούμενη.
Η πρόσληψη υγρών κρίνεται επίσης καίριας σημασίας. Τα περισσότερα δεδομένα συγκλίνουν σε συνιστώμενη πρόσληψη υγρών 1-2 λίτρα/ημερησίως. Στην ποσότητα αυτή συμπεριλαμβάνονται εκτός από το νερό, όλα τα υγρά τρόφιμα, καθώς και η ποσότητα νερού που περιέχουν τα διάφορα τρόφιμα. Ο συνδυασμός δε, της κατάλληλης πρόσληψης υγρών (1-2 λίτρα/ημερησίως), με την κατάλληλη πρόσληψη Na (2000-3000mg/ημέρα) φαίνεται ακόμα πιο σημαντικός. Τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν καλύτερες εργαστηριακές τιμές (π.χ. κρεατινίνη, BUN κ.α) και ταυτόχρονη βελτίωση συμπτωμάτων όπως η δυσκολία στην αναπνοή, το πρήξιμο σε πόδια και αστραγάλους, η μειωμένη όρεξη κ.α.
