Πότε χαρακτηρίζεται πρόωρος ένας τοκετός;
Πρόωρο θεωρείται ένα νεογνό το οποίο γεννιέται πριν την 37η εβδομάδα κυήσεως, αφού η γέννηση ενός τελειόμηνου νεογνού είναι αποδεκτή από την 37η έως την 42 εβδομάδα κυήσεως. Ένα μωρό που γεννήθηκε την 35η-36η εβδομάδα χαρακτηρίζεται ως οριακά πρόωρο.
Μέτρια πρόωρα θεωρούνται τα μωρά που γεννιούνται μεταξύ της 31ης και της 34ης εβδομάδας και εξαιρετικά πρόωρα χαρακτηρίζονται τα νεογνά που γεννήθηκαν μεταξύ της 24ης και της 30ής εβδομάδας.
Η φυσιολογική ανωριμότητα των πρόωρων νεογνών τα καθιστά ευαίσθητα σε έναν αριθμό από προβλήματα τα οποία θέτουν σε κίνδυνο τη διατροφή και την ανάπτυξή τους.
Το βάρους του νεογνού παίζει σημαντικό ρόλο
Εκτός όμως από το πόσο πρόωρο είναι ένα νεογνό, σημαντικό ρόλο παίζει και το βάρος του μωρού. Έτσι, υπάρχουν μωρά με χαμηλό βάρος γεννήσεως μικρότερο από 2500 γρ., μωρά με πολύ χαμηλό βάρος γεννήσεως μικρότερο από 1500 γρ. και πάρα πολύ χαμηλό βάρος γέννησης μικρότερο από 1000 γρ. Ένα μωρό μπορεί να έχει χαμηλό βάρος γεννήσεως αλλά να μην είναι πρόωρο και η ανάπτυξή του να οφείλεται σε κακή ενδομήτρια ανάπτυξη.
Η διατροφική κατάσταση χαρακτηρίζεται από την ενδομήτρια ανάπτυξη
H ενδομήτρια ανάπτυξη καθορίζει τη διατροφική κατάσταση κατά τη γέννηση, και η ηλικία κύησης καθορίζει την ανάγκη για τα θρεπτικά συστατικά και τη σίτιση. Η διαχείριση της διατροφής τους, η διαδικασία λήψης αποφάσεων σχετικά με το τι πρέπει να φάνε, τον όγκο και την πυκνότητα των θρεπτικών συστατικών, καθώς και το πώς να διαχειρίζονται τη τροφή τους αλλάζει μέρα με την ημέρα.
Μετά τη γέννηση του πρόωρου νεογνού παρατηρούνται έντονοι ρυθμοί ανάπτυξης
Η περίοδος που ακολουθεί μετά τη γέννηση του πρόωρου νεογνού χαρακτηρίζεται από έντονους ρυθμούς αύξησης, ανάπτυξης και ωρίμανσης, που δεν παρατηρούνται σε καμιά άλλη περίοδο της ζωής του ανθρώπου. Η σωστή διατροφή του πρόωρου είναι πολύ σημαντική - στόχος της είναι να παρέχει ποσοτικά και ποιοτικά όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή αύξηση του νεογνού.
Είναι έτοιμο να τραφεί κανονικα;
Η ωρίμανση του γαστρεντερικού σωλήνα ολοκληρώνεται πριν την 20ή εβδομάδα κύησης κάτι το οποίο θα μας έκανε να πιστέψουμε ότι το νεογνό είναι έτοιμο να τραφεί κανονικά. Όμως, συχνά παρατηρείται ανωριμότητα των λειτουργιών που αφορούν στην πέψη, την απορρόφηση και τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών, καθώς και διαταραχή στην εντερική κινητικότητα.
Έτσι, είναι πολύ σημαντικό να καθοριστεί το πώς θα τραφεί το πρόωρο νεογνό, εντερικά ή παραντερικά, κάτι το οποίο καθορίζεται από το πόσο πρόωρο είναι.
Ποιες οι διαιτητικές τους ανάγκες;
Οι διαιτητικές ανάγκες του πρόωρου νεογνού που τρέφεται εντερικά παίζουν σημαντικό ρόλο - κύριος σκοπός είναι να αποφευχθεί ο καταβολισμός, κάτι το οποίο είναι αρκετά δύσκολο για τα χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά, αφού έχουν αυξημένες ενεργειακές ανάγκες, μικρότερα ενεργειακά αποθέματα και συχνά ελαττωμένη πρόσληψη.
Επίσης, ο βασικός μεταβολισμός των προώρων είναι πιο αυξημένος σε σχέση με τα τελειόμηνα μωρά.
Μια ημερήσια πρόσληψη θερμίδων 120-130kcal/kg/H. θεωρείται ασφαλής για την αύξηση του βάρους του σώματος του βρέφους κατά 15-20g/H, παρόμοια δηλαδή με την αύξηση στη μήτρα.
Η περαιτέρω αύξηση της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων σε 140-150kcal/kg/H έδειξε ότι αυξάνει το βάρος σώματος, αλλά δεν έχει αποτελέσματα στο μήκος σώματος και την περίμετρο κεφαλής. Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία συνιστά καθημερινή πρόσληψη 105-130kcal/kg/H.
Επίσης, είναι γενικώς αποδεκτό ότι η αυξημένη χορήγηση πρωτεΐνης προάγει την ανάπτυξη σε πρόωρα νεογνά. Έτσι, για τα νεογνά με βάρος γέννησης 1,200-1,800g, οι ανάγκες σε πρωτεΐνες κυμαίνονται μεταξύ 2,7-3,5g/kg/H. Νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο από 1.200g χρειάζονται μεγαλύτερο ποσό πρωτεΐνης.
Ποια αμινοξέα είναι απαραίτητα στα πρόωρα νεογνά;
Τα πρόωρα νεογνά χρειάζονται ορισμένα αμινοξέα, τα οποία δεν είναι τόσο ουσιώδη για τα τελειόμηνα, όπως η ιστιδίνη, η τυροσύνη, η κυστεΐνη, η ταυρίνη.
Ειδικά η ταυρίνη συντίθεται ενδογενώς από την κυστεΐνη. Υψηλές συγκεντρώσεις παρουσιάζονται στον αμφιβληστροειδή και τον εγκέφαλο του εμβρύου, που φτάνουν στη μεγαλύτερη συγκέντρωσή τους κατά τη γέννηση.
Η ταυρίνη βοηθά στη λειτουργία του ήπατος και στην απορρόφηση του λίπους. Ελεύθερη ταυρίνη βρίσκεται στο μητρικό γάλα και απαντάται σε υψηλότερη συγκέντρωση σε θηλάζοντα νεογνά, παρά σε αυτά που τρέφονται με ξένο γάλα. Παρόλο που παραμένει αδιευκρίνιστο αν ο εμπλουτισμός με ταυρίνη των εξανθρωποποιημένων γαλάτων είναι αναγκαίος, τα περισσότερα γάλατα για πρόωρα νεογνά περιέχουν ταυρίνη σε επίπεδα παρόμοια με του μητρικού.
Χρειάζεται χορήγηση γλυκόζης;
Η γλυκόζη είναι αναγκαία για τον μεταβολισμό του εγκεφάλου. Στη μήτρα, το έμβρυο λαμβάνει συνεχή ποσότητα γλυκόζης. Η απότομη διακοπή κατά τη γέννα πρέπει να αποκατασταθεί αμέσως, γιατί τα πρόωρα έχουν ελαττωμένα αποθέματα γλυκογόνου και είναι επιρρεπή σε υπογλυκαιμία.
Για αυτό, πρόωρα που δεν πρόκειται να σιτιστούν σε σύντομο χρόνο μετά τη γέννηση, πρέπει να πάρουν ενδοφλεβίως γλυκόζη. Νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο από 1.500g, κατά κανόνα παίρνουν γλυκόζη παρεντερικά, γιατί τα γεύματα ειδικά τις πρώτες ημέρες, είναι μικρά σε ποσότητα ή καθυστερούν να αρχίσουν.
Τα πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (μικρότερου των 1.000g) συχνά παρουσιάζουν υπεργλυκαιμία.
Είναι ανεκτή η λακτόζη από τα πρόωρα;
H λακτόζη είναι ο κυριότερος υδατάνθρακας στο μητρικό γάλα. Διασπάται σε γλυκόζη και γαλακτόζη από το ένζυμο λακτάση. Η δράση της λακτάσης σε πρόωρα μικρότερα των 34 εβδομάδων, αντιστοιχεί στο 30% της δράσης της λακτάσης στα τελειόμηνα.
Παρ’ όλα αυτά, η λακτόζη είναι καλά ανεκτή από τα πρόωρα. Με την πρώιμη εντερική σίτιση, η δράση της εντερικής λακτάσης αυξάνει.
Η συνιστώμενη ημερήσια χορήγηση υδατανθράκων είναι 7,2-12g/kg/H σε νεογνά που τρέφονται εντερικά.
Πόσο αποτελεσματική είναι η απορρόφηση λίπους;
Η απορρόφηση λίπους είναι προβληματική σε πρόωρα νεογνά μέχρι τις 36-37 εβδομάδες κύησης. Αυτό που επηρεάζεται κυρίως είναι η απορρόφηση των λιπαρών οξέων μακράς αλύσου, ενώ τα τριγκλυκερίδια μέσης αλύσου μπορούν να απορροφηθούν απευθείας από το στομάχι και το λεπτό έντερο.
Για αυτό, τα γάλατα για πρόωρα έχουν τριγλυκερίδια μέσης αλύσου σε ποσοστό 40-50%. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται απορρόφηση του λίπους μέχρι 85%. Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία συνιστά για τα πρόωρα ημερήσια πρόσληψη λίπους 4,5-6g/100kcal.
Ημερήσιες ανάγκες σε ηλεκτρολύτες, μέταλλα, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες
Νάτριο
Μια ποσότητα Na 3-5mmol/kg/H είναι αρκετή για τα πρόωρα που είναι μικρότερα των 1.500g και με διάρκεια κύησης μικρότερη των 34 εβδομάδων, τις πρώτες 4-6 εβδομάδες της ζωής τους. Το μητρικό γάλα έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε Na.
Κάλιο
Οι ημερήσιες ανάγκες σε Κ είναι 1,7-2,5mEq/kg/H. Οι ανάγκες σε ασβέστιο και φώσφορο στα πρόωρα είναι μειωμένες, λόγω του έντονου ρυθμού αύξησης των οστών και της σχετικά φτωχής απορρόφησης του χορηγούμενου ασβεστίου από την τροφή.Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη για το ασβέστιο είναι 70-200mg/100kcal, 50-117mg/100kcal για τον φώσφορο και 6-12mg/100kcal για το μαγνήσιο.
Oι ποσότητες αυτές είναι 3-5 φορές υψηλότερες από αυτές που υπάρχουν στο μητρικό γάλα. Στα γάλατα για πρόωρα υπάρχει υψηλότερη περιεκτικότητα σε ασβέστιο, φώσφορο, μαγνήσιο, σε σχέση με τα γάλατα για τα τελειόμηνα.
Σίδηρος
O εμπλουτισμός του μητρικού γάλατος με άλατα ασβεστίου και φωσφόρου, θεωρείται από πολλούς απαραίτητος μέχρι το πρόωρο νεογνό να φτάσει σε βάρος το τελειόμηνο, δηλαδή 3-3,5Κg.
Τα αποθέματα σιδήρου στα πρόωρα νεογνά είναι φτωχά και καταναλίσκονται σε 2-4 μήνες ζωής. Για τον λόγο αυτό έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν σιδηροπενική αναιμία. Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία συνιστά συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου για 2-3mg/kg/H, πριν τον δεύτερο μήνα ζωής.
Για πρόωρα με βάρος γέννησης μικρότερο των 1.500g, συνιστά 3-4mg/kg/H. Η συνήθης τακτική είναι η χορήγηση σιδήρου να αρχίζει στις 2-3 εβδομάδες ζωής, όταν η εντερική σίτιση είναι πλήρως ανεκτή.
Μαγνήσιο
Το μαγνήσιο βρίσκεται στα οστά. Τα πρόωρα έχουν χαμηλά αποθέματα μαγνησίου. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 10mg/kg. To μητρικό γάλα έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε μαγνήσιο.
Ψευδάργυρος
Η ανεπάρκεια ψευδαργύρου προκαλεί δερματικές βλάβες. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 0,3-0,6mg/kg.
Βιταμίνη D
Η βιταμίνη D είναι λιποδιαλυτή βιταμίνη που απορροφάται από το έντερο. Τα πρόωρα έχουν φτωχά αποθέματα βιταμίνης D, ενώ μεγάλες ποσότητες απεκκρίνονται με τα ούρα. Οι ημερήσιες ανάγκες είναι 400IU. Η σοβαρή έλλειψη βιταμίνης D είναι σπάνια.
Βιταμίνη Ε
Επίσης στα πρόωρα, ελαττωμένα είναι και τα αποθέματα της βιταμίνης Ε, η οποία δρα ως αντιοξειδωτικός παράγοντας. Συστήνεται η ημερήσια πρόσληψη 3-5IU/H.
Βιταμίνη Κ
Σχετικά με τη βιταμίνη Κ για πρόληψη της αιμορραγικής νόσου την 1η εβδομάδα, όπου η εντερική πρόσληψη είναι ελαττωμένη, συνιστάται ενδομυϊκή χορήγηση 1mg κατά τη γέννηση, για πρόωρα με βάρος γέννησης μεγαλύτερο από 1.000g. Για πρόωρα με βάρος γέννησης μικρότερο από 1.000g συνιστώνται 0,3g.
Για ποιους λόγους το μητρικό γάλα είναι καλύτερο;
Είναι γενικώς αποδεκτό πως το μητρικό γάλα είναι η καλύτερη θρεπτική πηγή για τα πρόωρα νεογνά. Το γάλα της μητέρας που γέννησε πρόωρα είναι το καλύτερο, διότι:
- Έχει υψηλότερη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, λίπος και ηλεκτρολύτες, λιγότερη λακτόζη και μεγαλύτερη περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια μέσης αλύσου, από ό,τι το γάλα της μητέρας ενός τελειόμηνου νεογνού.
- Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αμέσως ή να διατηρηθεί στη συντήρηση ή την κατάψυξη πριν τη χρήση. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η παστερίωση, η οποία καταστρέφει ορισμένα ένζυμα.
- Πρόωρα που τρέφονται με γάλα μητέρας προώρου εμφανίζουν ρυθμούς αύξησης και ανάπτυξης υψηλότερους, σε σχέση με πρόωρα που τρέφονται με γάλα μητέρας τελειόμηνου νεογνού.
Μητρικό γάλα vs γάλα εμπορίου
Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι στις πρώτες 2-6 εβδομάδες ζωής, η κατακράτηση πρωτεΐνης, λίπους, Κ, Νa σε πρόωρα που τρέφονται με μητρικό γάλα, είναι παρόμοια με εκείνη του εμβρύου ίδιας διάρκειας κύησης.
Το μητρικό γάλα παρέχει εκτός των άλλων ανοσοσφαιρίνες (κυρίως IgA αλλά και IgM, IgE, IgD), περισσότερα από 20 ένζυμα, λακτοφερίνη, λεμφοκύτταρα και μακροφάγα. Η περιεκτικότητά τους όμως σε ασβέστιο, φώσφορο και μαγνήσιο δεν είναι επαρκής για την ανάπτυξη του πρόωρου νεογνού.
Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το μητρικό γάλα δεν καλύπτει πλήρως τις διατροφικές ανάγκες του προώρου. Για αυτό, για τα πρόωρα που τρέφονται αποκλειστικά με μητρικό γάλα, χρησιμοποιούνται σκευάσματα εμπλουτισμού του γάλακτος.
Τα σκευάσματα εμπλουτισμού χρησιμοποιούνται για πρόωρα μικρότερα από 1.500g, που τρέφονται αποκλειστικά με μητρικό γάλα, με σκοπό να καλυφθούν καλύτερα οι διαιτητικές τους ανάγκες. Προστίθενται στο μητρικό γάλα λίγο πριν δοθεί στο νεογνό και εφόσον η εντερική σίτιση είναι καλά ανεκτή.
Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι πρόωρα που τρέφονται με εμπλουτισμένο μητρικό πρόωρο γάλα έχουν υψηλότερους ρυθμούς αύξησης, από τα πρόωρα που σιτίζονται μόνο με ώριμο μητρικό γάλα.
Παρεντερική σίτιση
Υπάρχουν όμως πολλές περιπτώσεις που τις πρώτες ημέρες της ζωής ενός πρόωρου νεογνού η σίτισή του γίνεται μέσω της παρεντερικής διατροφής, αφού η εντερική σίτιση δεν είναι εφικτή. Η παρεντερική διατροφή δίδεται έτσι ώστε να επιτρέψει στο πρόωρο βρέφος να προσαρμοστεί στο περιβάλλον της εξωμήτριας ζωής πριν αρχίσει να σιτίζεται κανονικά.
Επίσης, χρησιμοποιείται για να συμπληρώσει την εντερική σίτιση, επειδή τα πρόωρα βρέφη έχουν μειωμένη ανοχή στην εντερική σίτιση και μικρές γαστρικές ικανότητες, οι οποίες περιορίζουν την πρόσληψη όγκου.
Στα έμβρυα με πάρα πολύ χαμηλό βάρος γέννησης, η παρεντερική διατροφή πρέπει να ξεκινήσει μέσα στο πρώτο εικοσιτετράωρο για την προώθηση της ενεργειακής πρόσληψης και της ομοιόστασης της γλυκόζης, για να επέλθει ισορροπία αζώτου, και να αποφευχθεί η έλλειψη των απαραίτητων λιπαρών οξέων.
Η παρεντερική τυποποιημένη, συμπυκνωμένη με προστιθέμενα μακροθρεπτικά συστατικά αγωγή διατροφής (SCAMP) είναι μια μέθοδος υπερσιτισμού, που φαίνεται να βελτιώνει την πρώιμη ανάπτυξη του κρανίου σε πολύ πρόωρα βρέφη. Ωστόσο, ο πρόωρος υπερσιτισμός έχει συνδεθεί με ελλείμματα καλίου / φωσφορικού. Η SCAMP χρησιμοποιεί τυποποιημένες συμπληρωματικές εγχύσεις με ηλεκτρολύτες για τη διόρθωση αυτών των ελλειμμάτων.
