Δρεπανοκυτταρική νόσος

Η δρεπανοκυτταρική νόσος (sickle cell disease- SCD) είναι μία μονογονιδιακή διαταραχή στην οποία οφείλεται το γενικευμένο συστηματικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από τα εξής:

• χρόνια αναιμία
• επώδυνες κρίσεις
• έμφρακτα των οργάνων με ακόλουθη προοδευτική βλάβη αυτών
• μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης

H μονογονιδιακή διαταραχή, ή νόσημα, είναι αποτέλεσμα μεταβολών (μεταλλάξεων) σε ένα μόνο γονίδιο. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι η δρεπανοκυτταρική νόσος είναι μία κληρονομική διαταραχή, καθώς οι γονείς που φέρουν το παθολογικό γονίδιο μπορούν να το μεταδώσουν στα παιδιά τους.

Ποιο γονίδιο είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση της δρεπανοκυτταρικής νόσου;

Η δρεπανοκυτταρική νόσος οφείλεται σε μία μετάλλαξη που συμβαίνει στο γονίδιο της β-σφαιρίνης (HBB γονίδιο). Η β-σφαιρίνη είναι μία από τις δύο πρωτεΐνες από τις οποίες αποτελείται η αιμοσφαιρίνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η μετάλλαξη αυτή οδηγεί στην αντικατάσταση του αμινοξέος βαλίνη από το αμινοξύ γλουταμινικό οξύ στη θέση 6 του γονιδίου HBB. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη σύνθεση μιας παθολογικής β-σφαιρίνης, η οποία αποκαλείται β^s, και ως επακόλουθο τη σύνθεση μιας παθολογικής αιμοσφαιρίνης, η οποία αποκαλείται αιμοσφαιρίνη-S (HbS), σε αντίθεση με τη φυσιολογική αιμοσφαιρίνη-Α (HbA).

Ποια είναι η πιθανότητα να νοσήσουν τα παιδιά αν οι γονείς φέρουν το μεταλλαγμένο γονίδιο;

Κάθε παιδί κληρονομεί ένα αλληλόμορφο γονίδιο από τον κάθε γονέα. Όταν ένα παιδί κληρονομήσει 2 παθολογικά γονίδια, ένα από τη μητέρα και ένα από τον πατέρα, τότε θα εκδηλώσει ομόζυγη δρεπανοκυτταρική νόσο, καθώς στα ερυθρά του αιμοσφαίρια θα υπάρχει μόνο η αιμοσφαιρίνη-S. Η ομόζυγη μορφή της δρεπανοκυτταρικής νόσου αποκαλείται δρεπανοκυτταρική αναιμία (SCA). Αν κληρονομήσει μόνο  ένα παθολογικό γονίδιο από τον ένα γονέα, τότε θα εκδηλώσει την ετερόζυγη μορφή της δρεπανοκυτταρικής νόσου, καθώς τα ερυθρά του αιμοσφαίρια θα περιέχουν τόσο την αιμοσφαιρίνη-S, όσο και την αιμοσφαιρίνη-Α. Οι ετεροζυγώτες εμφανίζουν πιο ήπια μορφή της νόσου και καλούνται φορείς.

Όπως φαίνεται και στον πίνακα που ακολουθεί, αν και οι δύο γονείς είναι φορείς της νόσου, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα το παιδί να νοσήσει και 50% να είναι φορέας της νόσου. Αν μόνο ένας γονέας είναι φορέας, τότε υπάρχει 25% πιθανότητα το παιδί να είναι φορέας, ενώ αν ο ένας μόνο γονέας νοσεί, τότε σίγουρο το παιδί θα είναι φορέας της νόσου.

Σε ποιες περιοχές εμφανίζεται συχνότερα η δρεπανοκυτταρική νόσος;

100 εκατομμύρια άτομα σε όλο τον κόσμο φαίνεται να είναι φορείς του γονιδίου, ενώ στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι το 0,53% του πληθυσμού είναι φορείς της δρεπανοκυτταρικής νόσου

Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στις τροπικές και υποτροπικές περιοχές, όπου ο επιπολασμός της ελονοσίας είναι ή ήταν υψηλός. Το ένα τρίτο των κατοίκων της υποσαχάριας Αφρικής, των ισπανόφωνων περιοχών της Αμερικής, της Σαουδικής Αραβίας, της Ινδίας, αλλά και των μεσογειακών χωρών, όπως η Ελλάδα, η Τουρκία και η Ιταλία φέρουν το μεταλλαγμένο γονίδιο της δρεπανοκυτταρικής νόσου. Το γεγονός αυτό οφείλεται στην αυξημένη ανθεκτικότητα των φορέων της νόσου έναντι του πλασμωδίου της ελονοσίας και στο πλεονέκτημα επιβίωσης που είχαν ή και έχουν ακόμα σε ορισμένες περιοχές όπου ενδημεί η ελονοσία.

Ποια είναι τα συμπτώματα της δρεπανοκυτταρικής νόσου;

Το χαρακτηριστικό της αιμοσφαιρίνη-S (HbS) είναι ότι σε συνθήκες υποξίας, δηλαδή χαμηλής συγκέντρωσης οξυγόνου, αυξημένης οξύτητας και αφυδάτωσης των κυττάρων, πολυμερίζονται τα μόριά της και σχηματίζουν επιμήκη συμπλέγματα. Ως αποτέλεσμα, τα ερυθρά αιμοσφαίρια χάνουν το φυσιολογικό αμφίκοιλο δισκοειδές σχήμα τους, αποκτούν ένα δρεπανοειδές σχήμα και μετατρέπονται σε δρεπανοκύτταρα.

Τα δρεπανοκύτταρα, λόγω του σχήματός τους, καταστρέφονται γρήγορα, ενώ αποφράσσουν τα μικρά αγγεία των οργάνων και των οστών και παρεμποδίζουν τη φυσιολογική ροή του αίματος στη μικροκυκλοφορία.

Οι βασικές κλινικές εκδηλώσεις της δρεπανοκυτταρικής νόσου περιλαμβάνουν:

Αναιμία

Η εμφάνιση αναιμίας είναι συχνή λόγω της καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιμόλυση) και της παγίδευσής τους κατά κύριο λόγο στο σπλήνα.

Επώδυνες κρίσεις

Αυτές ονομάζονται αλλιώς και αγγειοαποφρακτικά επεισόδια, λόγω της απόφραξης των αγγείων. Τα έμφρακτα λαμβάνουν χώρα σε όργανα όπως ο σπλήνας, προκαλώντας την ατροφία του, οι πνεύμονες, προκαλώντας έντονο πόνο στο στήθος (οξύ θωρακικό σύνδρομο), τα οστά, το συκώτι, αλλά και ο εγκέφαλος, προκαλώντας ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Λοιμώξεις

Λόγω της υπολειτουργίας του σπληνός αυξημένη είναι και η ευπάθεια σε λοιμώξεις.

Απλαστική κρίση

Αυτή συμβαίνει συνήθως μετά από λοίμωξη από τον παρβοϊό Β19. Κατά την απλαστική κρίση σταματά η παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων από το μυελό των οστών.

Καθυστέρηση ανάπτυξης στα παιδιά

Οι αιτίες μπορεί να είναι διάφορες, όπως η σοβαρή αναιμία, τα επαναλαμβανόμενα αγγειοαποφρακτικά επεισόδια, ενδοκρινολογικές διαταραχές, αλλά και η μειωμένη διατροφική πρόσληψη σε συνδυασμό με τις αυξημένες ανάγκες.

Οι επώδυνες κρίσεις είναι αυτές που συνήθως θα οδηγήσουν τον πάσχοντα στο νοσοκομείο και θα επιδεινώσουν την ποιότητα της ζωής του. Ορισμένα από τα εκλυτικά αίτια είναι το ψύχος, η αφυδάτωση, οι λοιμώξεις, το αλκοόλ, η έμμυνος ρύση αλλά και το άγχος.

Πώς γίνεται η διάγνωση της δρεπανοκυτταρικής νόσου;

Η διάγνωση βασίζεται στην ανάλυση της αιμοσφαιρίνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων που γίνεται με τη βοήθεια μιας ειδικής τεχνικής, της ηλεκτροφόρησης. Κατά την ηλεκτροφόρηση αναδεικνύεται η παθολογική αιμοσφαιρίνη-S. Υπάρχει επίσης και η δυνατότητα ανίχνευσης της μετάλλαξης σε κύτταρα του αμνιακού υγρού ή των χοριακών λαχνών, στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου.

Υπάρχει θεραπεία για τη δρεπανοκυτταρική αναιμία;

Η δρεπανοκυτταρική αναιμία, όπως και όλες οι γονιδιακές διαταραχές, δεν θεραπεύεται

Η θεραπευτική αντιμετώπισή της βασίζεται στην πρόληψη της εμφάνισης των συμπτωμάτων, όπως είναι οι επώδυνες κρίσεις,  στη συμπωματική αντιμετώπισή τους όταν εμφανιστούν, αλλά και στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών.

Η συμπωματική αντιμετώπιση των επώδυνων κρίσεων περιλαμβάνει την ενυδάτωση και τη χορήγηση αναλγητικών, ενώ η μετάγγιση, η οποία έχει ως στόχο την αύξηση της παροχής οξυγόνου στους ιστούς, έχει κυρίως ένδειξη στις απλαστικές κρίσεις, στην οξεία αιμόλυση και στην παγίδευση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η χρόνια μετάγγιση έχει βρεθεί ότι δρα προστατευτικά έναντι της εμφάνισης αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και οξέος θωρακικού συνδρόμου. Ωστόσο δεν απουσιάζουν οι αρνητικές επιπτώσεις, όπως η υπερφόρτωση με σίδηρο, η βακτηριδιακή επιμόλυνση, η αλλοανοσοποίηση και η θρόμβωση.

Ποιος είναι ο ρόλος της διατροφής στην αντιμετώπιση της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας;

Στην περίπτωση της καθυστερημένης ανάπτυξης στα παιδιά, η διατροφική αντιμετώπιση έχει πολύ σημαντικό ρόλο ώστε να αναπληρωθεί η ενέργεια και η πρωτεϊνική πρόσληψη που υπολείπεται, καθώς έχει βρεθεί ότι τα παιδιά και οι έφηβοι με δρεπανοκυτταρική αναιμία έχουν υψηλότερες ενεργειακές και πρωτεϊνικές ανάγκες σε σχέση με συνομήλικούς τους.

Επιπλέον οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρικοί αναιμία παρουσιάζουν πολύ συχνά ελλείψεις ορισμένων μικροθρεπτικών συστατικών, δηλαδή βιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων. Tα περισσότερο μελετημένα μικροθρεπτικά συστατικά αφορούν στο σίδηρο, στο ψευδάργυρο, στο μαγνήσιο, στο φολικό οξύ, στη βιταμίνη Β6, στη βιταμίνη Ε και στη βιταμίνη D.

Σίδηρος

Σε ορισμένες περιοχές του κόσμου, όπως στην Ινδία και στη Νιγηρία, το ποσοστό των ασθενών με δρεπανοκυτταρική αναιμία που φέρουν πολύ χαμηλές αποθήκες σιδήρου στο μυελό των οστών ανέρχεται στο 36-67%. Σε αντίθεση με αυτές τι περιοχές, στην Αμερική μεγαλύτερο πρόβλημα αποτελεί η υπερφόρτωση με σίδηρο, η οποία οφείλεται στις πολλαπλές μεταγγίσεις και η οποία σχετίζεται με την αυξημένη παραγωγή ελεύθερων ριζών με συνεπακόλουθη την επιδείνωση της αιμόλυσης.

Ψευδάργυρος

Ο ψευδάργυρος είναι το πιο μελετημένο μικροθρεπτικό συστατικό στους ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο. Οι ασθενείς αυτοί έχουν χαμηλά επίπεδα ψευδαργύρου στο πλάσμα και στα ερυθροκύτταρα, το οποίο μάλλον σχετίζεται με την αυξημένη απέκκριση του ψευδαργύρου στα ούρα, αλλά και τις αυξημένες ανάγκες που έχουν σε ψευδάργυρο. Έπειτα από συμπληρωματική χορήγηση ψευδαργύρου παρατηρήθηκε αύξηση του βάρους, του ύψους και επιτάχυνση της σωματικής και σεξουαλικής ανάπτυξης σε έφηβους, αλλά και βελτίωση της μειωμένης ικανότητας επούλωσης και μείωση του οξειδωτικού στρες που παρατηρείται κατά την έλλειψη ψευδαργύρου.

Μαγνήσιο

Τα χαμηλά επίπεδα μαγνησίου στα ερυθροκύτταρα έχουν συσχετιστεί με την αυξημένη δρεπάνωσή τους, λόγω της αυξημένης τάσης προς αφυδάτωση των ερυθροκυττάρων και επομένως του πολυμερισμού της αιμοσφαιρίνης-S. Η συμπληρωματική χορήγηση μαγνησίου βρέθηκε ότι μπορεί να μειώσει την παραμονή στο νοσοκομείο έπειτα από μία επώδυνη κρίση.

Βιταμίνη Β6 και Φολικό Οξύ

Στους ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο παρατηρείται έλλειψη τόσο της βιταμίνης Β6, όσο και του φολικού οξέος, η οποία σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης στο αίμα, ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο χρειάζονται περισσότερες κλινικές μελέτες για να τεκμηριωθεί η χρησιμότητα της συμπληρωματικής χορήγησής τους, δεδομένου ότι μπορεί να αποκρύψει την έλλειψης της βιταμίνης Β12.

Βιταμίνη Ε

Έχουν παρατηρηθεί χαμηλά επίπεδα αντιοξειδωτικών βιταμινών, μία από τις οποίες είναι και η βιταμίνη Ε, στην κυκλοφορία των ασθενών με δρεπανοκυτταρική νόσο. Πρόσφατα βρέθηκε ότι η μειωμένη αντιοξειδωτική ικανότητα της βιταμίνης Ε στη δρεπανοκυτταρική αναιμία επιδεινώνεται με τις επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις, πιθανόν λόγω της υπερφόρτωσης με σίδηρο. Ωστόσο δεν υπάρχει προς το παρόν ένδειξη συμπληρωματικής χορήγησης της βιταμίνης στους ασθενείς αυτούς, αν και πιθανότατα ο συνδυασμός αντιοξειδωτικών βιταμινών (Α, C, E) φαίνεται να έχει ευεργετικότερη δράση.

Βιταμίνη D

Πρόσφατα συσχετίστηκε η καθυστερημένη ανάπτυξη και ο υπολειπόμενος σχηματισμός των οστών παιδιών με δρεπανοκυτταρική νόσο με τα μειωμένα επίπεδα της βιταμίνης D στον ορό, τα οποία πιθανότατα οφείλονται στη μειωμένη διατροφική πρόσληψη της βιταμίνης. Επίσης η συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D για 12 μήνες, βελτίωσε την οστική πυκνότητα σε ενήλικες με δρεπανοκυτταρική νόσο.

Ενυδάτωση

Δεδομένου ότι η δρεπάνωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων πυροδοτείται από την αφυδάτωση των κυττάρων, είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής με δρεπανοκυτταρική νόσο να παραμένει ενυδατωμένος. Η αυξημένη εφίδρωση λόγω ζέστης ή έντονης σωματικής δραστηριότητας, οι διάρροιες και οι έμετοι, αλλά και η αυξημένη διούρηση μπορεί να προκαλέσουν αφυδάτωση. Η απαραίτητη ποσότητα υγρών εξαρτάται από την ηλικία, το σωματικό βάρος αλλά και από τις απώλειες που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Top 5 διατροφικές πηγές των προαναφερόμενων μικροθρεπτικών συστατικών

Στον πίνακα που ακολουθεί μπορείτε να δείτε ορισμένες τροφές, οι οποίες περιέχουν σε μεγάλες συγκεντρώσεις τα μικροθρεπτικά συστατικά που προαναφέρθηκαν και τα οποία έχουν σημαντικό ρόλο στη δρεπανοκυτταρική αναιμία:

Κάποιες από τις τροφές αυτές, όπως είναι η σοκολάτα, το συκώτι, τα αυγά και οι ξηροί καρποί, θα πρέπει να καταναλώνονται με μέτρο καθώς είναι θερμιδικά πυκνά τρόφιμα, πλούσια σε λιπαρά και χοληστερόλη. Έτσι, απ’ ό,τι φαίνεται, χρησιμότερο για τους ασθενείς αυτούς είναι ένα προσεκτικά σχεδιασμένο εξατομικευμένο διατροφικό πλάνο, χωρίς υπερβολές στην κατανάλωση τροφίμων, ώστε να καλύπτονται οι ενεργειακές και πρωτεϊνικές τους ανάγκες, οι ανάγκες τους σε υγρά, αλλά και οι ανάγκες τους σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία, μειώνοντας με τον τρόπο αυτό τη συχνότητα εμφάνισης των συμπτωμάτων και των επιπλοκών. Ιδιαίτερα στα παιδιά και στους εφήβους, η διατροφική υποστήριξη είναι πολύ σημαντική καθώς εξασφαλίζει την όσο το δυνατόν ομαλότερη ανάπτυξη.

Συμπερασματικά

Σε γενικές γραμμές, η συμπληρωματική χορήγηση μικροθρεπτικών συστατικών, αν και ορισμένες μελέτες ανέδειξαν την ευεργετική τους δράση, δεν έχει προς το παρόν επίσημη ένδειξη σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο.  Απ΄ ό,τι φαίνεται κάθε ασθενής αντιμετωπίζεται εξατομικευμένα, ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του. Σίγουρα αυτό που χρειάζεται να γίνει είναι αναθεώρηση των συνιστώμενων ημερήσιων προσλήψεων (RDAs) των μακρο- και μικροθρεπτικών συστατικών  των ασθενών με δρεπανοκυτταρική νόσο, λόγω των αυξημένων αναγκών τους. Χρησιμότερο για τους ασθενείς αυτούς είναι ένα προσεκτικά σχεδιασμένο εξατομικευμένο διατροφικό πλάνο, ώστε να καλύπτονται οι ενεργειακές και πρωτεϊνικές τους ανάγκες, οι ανάγκες τους σε υγρά, αλλά και οι ανάγκες τους σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία, μειώνοντας με τον τρόπο αυτό τη συχνότητα εμφάνισης των συμπτωμάτων και των επιπλοκών. Ιδιαίτερα στα παιδιά και στους εφήβους, η διατροφική υποστήριξη είναι πολύ σημαντική καθώς εξασφαλίζει την όσο το δυνατόν ομαλότερη ανάπτυξη.