Ποια η διαγνωστική προσέγγιση;
Η διαγνωστική προσέγγιση του χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου περιλαμβάνει:
- Ιστορικό
- Κλινική εξέταση
- Εργαστηριακό έλεγχο
- Ενδοσκοπικό έλεγχο
- Απεικονιστικό έλεγχο
Ιστορικό
Ερωτήσεις κλειδιά από το ιστορικό μπορούν να δώσουν χρήσιμες πληροφορίες στον ιατρό ως αναφορά τη σύσταση, τη μορφολογία, είδος και συχνότητα κενώσεων καθώς και με τη σχέση με κοιλιακό άλγος, πυρετό, ύπαρξη απώλειας βάρους.
Από το ιστορικό μπορούμε να πάρουμε πληροφορίες για λήψη φαρμάκων, όπως αντιβιοτικά, καθαρτικά, αντιόξινα που περιέχουν μαγνήσιο. Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί για προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις όπως χολοκυστεκτομή, γαστρεκτομή, εντερεκτομή που μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση ενός χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου.
Σημαντικό ρόλο παίζουν οι διατροφικές συνήθειες του ασθενούς με τη διάρροια όπως η λήψη γαλακτοκομικών προϊόντων, αλκοόλ, γλυκαντικών ουσιών που περιέχουν φτωχά απορροφούμενους υδατάνθρακες όπως σορβιτόλη ή αναψυκτικών που περιέχουν φρουκτόζη. Ιδιαίτερη σημασία παίζει το οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς, ύπαρξη συγγενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
Τα επιδημιολογικά στοιχεία που απορρέουν από το ιστορικό αφορούν πρόσφατα ταξίδια, λήψη μη πόσιμο νερού ή φαγητού αμφιβόλου προελεύσεως. Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί για συνωδά νοσήματα όπως:
- υποπαραθυρεοειδισμός, υπερ / υποθυρεοειδισμό,
- σύνδρομο ανοσοανεπάρκειας,
- σακχαρώδης διαβήτης. Επιπλέον στο ιστορικό πρέπει να συμπεριληφθεί και η σεξουαλική συμπεριφορά του ατόμου (πρωκτίτιδα από γονόρροια, απλό έρπητα, χλαμμύδια). Τέλος είναι σημαντικό μέσα από το ιστορικό να γίνει αποκλεισμός συνδρόμου ευερεθίστου εντέρου και ακράτειας κοπράνων.
Πως γίνεται η κλινική εξέταση;
Η κλινική εξέταση του ασθενούς με χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο συνήθως δεν παρέχει πολλές πληροφορίες για τη διάγνωση. Σκοπός του ιατρού είναι να αξιολογήσει την κλινική του ασθενούς, να αναδείξει τη σοβαρότητα της διάρροιας και επίσης μέσα από τη λεπτομερή εξέταση κατά σύστημα να καθοδηγηθεί η διαγνωστική του σκέψη.
Έτσι εκδηλώσεις από το δέρμα (άφθες, οζώδες ερύθημα, flushing) μπορούν να μας παραπέμψουν σε φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ή σε καρκινοειδές σύνδρομο. Εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σύστημα (ιερολαγονίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα) μπορούν να μας παραπέμψουν σε νόσο του whipple και ελκώδη κολίτιδα, αντίστοιχα.
Επίσης εκδηλώσεις από τους οφθαλμούς (αμφιβληστροειδίτιδα και ραγοειδίτιδα) υποδηλώνουν ΙΦΝΕ. Εκδηλώσεις από το καρδιακό σύστημα όπως ορθοστατική υπόταση αποτελούν ενδείξεις φλοιοεπινεφριδικής ανεπάρκειας.
Τέλος απαραίτητη είναι η εξέταση της περιοχής του πρωκτού για την εκτίμηση του τόνου του σφιγκτήρα, τη συσταλτικότητα του και την παρουσία συριγγίων, ραγάδων ή αποστημάτων.
Τι περιλαμβάνει ο εργαστηριακός έλεγχος;
Ο εργαστηριακός έλεγχος ασθενούς με χρόνιο διαρροϊκό περιλαμβάνει:
- Αιματολογικές εξετάσεις
- Ανάλυση δείγματος κοπράνων
- 48 – 72 ώρη συλλογή κοπράνων και ανάλυση
- Εξετάσεις ούρων
- Ορολογικός έλεγχος
- Ορμονολογικός έλεγχος
- Λειτουργικές δοκιμασίες λεπτού εντέρου και εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος.
Αιματολογικές εξετάσεις
- Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, B12, φυλλικό οξύ, φεριττίνη, αλβουμίνες, έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας, ηλεκτρολύτες, ηπατική βιοχημεία και ανοσοσφαιρίνες αποτελούν τον αρχικό έλεγχο ρουτίνας ασθενούς με χρόνιο διαρροϊκό.
- Η αναιμία, η αυξημένη ΤΚΕ και η υπολευκωματιναιμία πρέπει να αξιολογηθούν λόγω της μεγάλης τους ειδικότητας στην παρουσία οργανικής νόσου.
Ανάλυση δείγματος κοπράνων
Δείγμα κοπράνων του ασθενούς πρέπει να σταλεί για άμεσο παρασκεύασμα (έλεγχος παρουσίας πυοσφαιρίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων). Από το δείγμα των κοπράνων μπορεί να γίνει ποιοτική ανίχνευση λίπους με χρώση Sudan.
Οι καλλιέργειες κοπράνων είναι απαραίτητες για την αναζήτηση μικροβιακών αιτιών χρόνιου διαρροϊκού. Σε φυσιολογικούς ασθενείς τα μικροβιακά αίτια της χρόνιας διάρροιας είναι σπάνια με εξαίρεση τα είδη Aeromonas και Plesiomonas. Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς συνήθη αίτια αποτελούν τα είδη Campylobacter και Salmonela.
Η ανάπτυξη του μύκητα Candida Albicans είναι συχνό εύρημα λόγω της χρήσης ευρέως φάσματος αντιβιοτικών και δεν αξιολογείται. Από τις παρασιτώσεις ως αίτια χρόνιας διάρροιας η πιο συχνή είναι η Giardia lamblia όπου ανιχνεύεται μέσω ενζυματικής μεθόδου (Elisa test).
Επίσης, η ανίχνευση παρασίτων κρυπτοσπορίδιο και μικροσπορίδιο γίνεται με ειδικές μεθόδους και αφορά κυρίως ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Τέλος από το δείγμα των κοπράνων μπορούμε να υπολογίσουμε το pH τιμή του οποίου μικρότερη 5,3 αποτελεί δείκτη δυσαπορρόφησης υδατανθράκων.
48-72ώρη συλλογή κοπράνων και ανάλυση είναι μια δύσκολη διαδικασία και συχνά δεν χρησιμοποιείται. Ωστόσο δίνει χρήσιμες πληροφορίες για:
Βάρος κοπράνων
Μεγαλύτερο από 500 gr ανά ημέρα αποκλείει την διάγνωση του ευερέθιστου εντέρου, ενώ μικρότερο από 200 gr ανά ημέρα δείχνει ότι ο ασθενής δεν έχει διάρροια και ενδεχομένως υπάρχει κάποιο νόσημα του ορθού, ακράτεια ή σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου.
Λίπος κοπράνων
Η φυσιολογική παραγωγή λίπους στα κόπρανα ανά ημέρα μετά από λήψη φυσιολογικής ποσότητας λίπους 90-100 gr/ημέρα είναι μικρότερη των 7 gr/ημέρα. Τιμές μεγαλύτερες δηλώνουν στεατόρροια. Συγκέντρωση λίπους κοπράνων μικρότερη των 9,5 gr/100 gr κοπράνων είναι ένδειξη δυσαπορρόφησης λεπτού εντέρου, ενώ τιμές μεγαλύτερες των 9,5 gr/100 gr κοπράνων είναι ένδειξη παγκρεατικής ή χολικής στεατόρροιας. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι και η διάρροια από μόνη της, με φυσιολογικούς μηχανισμούς πέψης και απορρόφησης, προκαλεί δευτεροπαθή στεατόρροια.
Μέτρηση ηλεκτρολυτών και ωσμωτικού χάσματος
Ο υπολογισμός του ωσμωτικού χάσματος κοπράνων γίνεται με βάση τον τύπο 290- 2 ([Na] + [K]), όπου 290 είναι η συγκέντρωση της κένωσης καθώς περνάει από το ορθό. Αν το ωσμωτικό χάσμα είναι μεγαλύτερο του 125, τότε αυτό αποτελεί ένδειξη διάρροιας ωσμωτικού τύπου, ενώ αν είναι μικρότερο του 50 αυτό αποτελεί ένδειξη διάρροιας εκκριτικού τύπου. Επίσης στην διαφοροδιάγνωση μεταξύ ωσμωτικού και εκκριτικού τύπου διάρροιας σημαντικό ρόλο παίζει και η δοκιμασία νηστείας, η οποία πρέπει να προηγείται της 48-72ωρης συγκέντρωσης κοπράνων.
Ωσμωτικότητα κοπράνων
- Τιμές μεγαλύτερες από 290 αποτελούν ένδειξη μεταβολισμού υδατανθράκων από βακτηρίδια του εντέρου.
- Τιμές μικρότερες από 290 αποτελούν ένδειξη προσθήκης νερού ή ούρων στα κόπρανα.
Διερεύνηση κοπράνων για υπακτικά
Γίνεται με:
- Σπεκτροφωτομετρία
- Υπολογισμός συγκέντρωσης Mg στα κόπρανα
- Αλκαλοποίηση κοπράνων με ΝaOH ή ΚΟΗ
Εξετάσεις ούρων
Η εξέταση των ούρων χρησιμεύει στην ανίχνευση:
- Καθαρτικών (ακλαλοποίηση, σπεκτροφωτομετρία)
- Διουρητικών (απρόσφορα υψηλή απέκκριση καλίου και νατρίου)
- 5ΗΙΑΑ μείζονα μεταβολίτη της σεροτονίνης στο καρκινοειδές σύνδρομο
- VMA και μετανεφρίνες στο φαιοχρωμοκύτωμα
- Ισταμίνη στη μαστοκύττωση
Ορολογικός έλεγχος
Η αναζήτηση των αντισωμάτων ΑΝΑ (αγγειίτιδες, ΣΕΛ, κλπ) pANCA (ελκώδη κολίτιδα), αντισωμάτων για την αμοιβάδα και HIV μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση του χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου. Ιδιαίτερης σπουδαιότητας αποτελεί η αναζήτηση των αντισωμάτων για την κοιλιοκάκη (αντιγλιανδινικά και αντιενδομυσιακά), της πιο κοινής εντεροπάθειας του λεπτού εντέρου στον δυτικό κόσμο.
Για τη διαγνωστική της προσέγγιση χρησιμοποιούνται σήμερα τέσσερα ορολογικά τεστ με υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία.
Αυτά είναι:
- AGA (αντιγλιανδινικά),
- αντισώματα αντιενδομυσίου και
- αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης.
- Απαραίτητο ωστόσο για την τεκμηρίωση της κοιλιοκάκης είναι η λήψη βιοψιών από το δωδεκαδάκτυλο.
Ορμονολογικός έλεγχος
Περιλαμβάνει την μέτρηση του αγγειοδραστικού εντερικού πολυπεπτιδίου (VIP) που απαντά στο σύνδρομο της παγκρεατικής χολέρας (διάρροια εκκριτικού τύπου, διάρκειας άνω των τεσσάρων εβδομάδων, όγκου μεγαλυτέρου του ενός λίτρου και με συνοδό υποκαλιαιμία και υποογκαιμία). Επίσης γίνεται μέτρηση της γαστρίνης (Ζ – E), γλυκαγόνης (γλυκαγόνωμα), και καλσιτονίνης (μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς).
Μπορούν να μετρηθούν και άλλες ορμόνες όπως η σεροτονίνη, μοτιλίνη, προσταγλαδίνες αλλά οι εξετάσεις αυτές χαρακτηρίζονται από χαμηλή ειδικότητα και χαμηλή προγνωστική αξία. Δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας ενώ απαιτούν την συνεχή επαφή με το εργαστήριο για τη σωστή λήψη των δειγμάτων ώστε να επιτύχουμε την αύξηση της ειδικότητας και ευαισθησίας για σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων.
Λειτουργικές δοκιμασίες λεπτού εντέρου
Δοκιμασία D- ξυλόζης
Είναι η συχνότερη χρησιμοποιούμενη δοκιμασία ελέγχου της απορρόφησης υδατανθράκων στο λεπτό έντερο και κυρίως στη νήστιδα.
Schilling Test [δεν γίνεται η εξέταση στην Ελλάδα]
Αφορά έλεγχο της απορροφητικής ικανότητας του τελικού ειλεού με την χρήση ραδιενεργούς βιταμίνης Β12. Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις μεγαλοβλαστικής αναιμίας με ή χωρίς γενικότερο σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Εκτελείται σε τέσσερα στάδια. Παθολογική δοκιμασία ερμηνεύεται ως παθολογική κατάσταση του τελικού τμήματος του λεπτού εντέρου. Επιπλέον είναι χρήσιμη στη διάγνωση της παθολογικής υπερανάπτυξης της μικροβιακής χλωρίδας του λεπτού εντέρου ( σύνδρομο τυφλής έλικας).
Δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων
Γίνεται ποσοτικός προσδιορισμός των χολικών οξέων στα κόπρανα και έλεγχος μετά από χορήγηση συμπλέγματος ταυρίνης με ανθεκτικό χολικό οξύ που περιέχει ισότοπο σελήνιο (SeHCTA – test). Αν αυτά δεν είναι διαθέσιμα η διάγνωση στηρίζεται στη χορήγηση από του στόματος χολεστυραμίνης.
Δυσαπορρόφηση Λακτόζης
Μη επεμβατική διαγνωστική μέθοδος που στηρίζεται στη χρωματογραφική ανίχνευση του υδρογόνου στον εκπνεόμενο αέρα μετά από κατάπωση λακτόζης.
Γίνεται με:
- Δοκιμασία ανοχής στη λακτόζη
- Δοκιμασία αναπνοής με υδρογόνο (BREATH TESTS)
Έλεγχος για βακτηριδιακή υπερανάπτυξη
Λειτουργικές δοκιμασίες εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος. Γίνεται με:
- Λήψη καλλιεργειών εντερικού περιεχομένου (τιμές μεγαλύτερες του 105 είναι παθολογικές).
- Μέθοδοι αναπνοής (BREATH TESTS)
Δοκιμασία σεκρετίνης
Πρόκειται για επεμβατική μέθοδο που χρησιμοποιείται ως δοκιμασία αναφοράς.
- Δοκιμασία σεκρετίνης – χολοκυστονίνης
- Ενδαυλική δοκιμασία σεκρετίνης μέσω ERCP
- Μέτρηση παγκρεατικών ενζύμων ορού (κυρίως θρεψίνης)
- Μέτρηση παγκρεατικών ενζύμων στα κόπρανα (χυμοθριψίνη, ελαστάση – 1 κοπράνων).
Η μέτρηση της ελαστάση – 1 κοπράνων γίνεται με ανοσοενζυμική μέθοδο, έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την μέτρηση της χυμοθριψίνης και είναι πολύ χρήσιμη στην κλινική πράξη λόγω της ευκολίας της και του χαμηλού της κόστους. - PABA (Δοκιμασία βεντιρομίδης) και Pancreolauryl
Βασίζονται στην ύπαρξη επαρκούς ποσότητας παγκρεατικών ενζύμων στον αυλό του εντέρου για την πέψη του προς εξέταση υποστρώματος και κατόπιν συλλογή ούρων. - Αναπνευστική δοκιμασία τριγλυκεριδίων. Πρόκειται για εξέταση με χαμηλή ειδικότητα.
Τι περιλαμβάνει ο ενδοσκοπικός έλεγχος;
Περιλαμβάνει την ενδοσκόπιση του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού συστήματος. Η ενδοσκόπιση του ανώτερου πεπτικού δίνει τη δυνατότητα λήψης βιοψιών για κοιλιοκάκη, νόσο Crohn, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, α,β λιποπρωτειναιμία, λέμφωμα και λήψη δωδεκαδακτυλικού υγρού για λάμβλια.
Στην περίπτωση δε της κοιλιοκάκης, η βιοψία δωδεκαδακτύλου πρέπει να διενεργείται ακόμα και σε απουσία αντισωμάτων αντιενδομυσίου προς αποκλεισμό και άλλου είδους εντεροπάθειας του λεπτού εντέρου.
Η ενδοσκόπηση του κατώτερου πεπτικού είναι απαραίτητη για την επισκόπηση του βλεννογόνου του ασθενούς καθώς και την λήψη βιοψιών. Σχετικά με το πια εξέταση προηγείται (ορθοσιγμοειδοσκόπηση – ολική κολονοσκόπηση) επικρατεί ασάφεια.
Προτεινόμενη αρχική εξέταση σε ασθενείς μικρότερους των 45 ετών με άτυπα ενοχλήματα και παθολογικό αιματολογικό έλεγχο είναι η ορθοσιγμοειδοσκόπηση η ποία με τη λήψη βιοψιών θα θέσει σε μεγάλο ποσοστό τη διάγνωση για ελκώδη κολίτιδα, νόσο Crohn, μελάνωση κόλου, μακροσκοπική κολίτιδα. Σε ασθενείς άνω των 45 ετών προτεινόμενη εξέταση είναι η ολική κολονοσκόπηση.
Τι περιλαμβάνει ο απεικονιστικός έλεγχος;
Περιλαμβάνει την απλή ακτινογραφία κοιλίας όπου μπορεί να διαπιστωθεί η ύπαρξη υδραερικών επιπέδων (εντερική απόφραξη σε νόσο Crohn) διάταση παχέως εντέρου, αποτιτανώσεις παγκρέατος ή κοιλιακής αορτής.
Η διάβαση του λεπτού εντέρου και η εντερόκλυση βοηθούν στην αναγνώριση και προσδιορισμό της έκτασης προσβολής του λεπτού εντέρου, της ύπαρξης πιθανών επιπλοκών (στενώσεις, συρίγγια), ανάδειξη όγκων και προηγούμενων χειρουργικών εκτομών και παρακάμψεων.
Η TC – HMPAO είναι νέα τεχνική που στηρίζεται στη χρήση ραδιενεργά σημασμένων λευκών κυττάρων για τη διάγνωση φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.
Ο βαριούχος υποκλυσμός, Echo, CT, MRI είναι επίσης χρήσιμες εξετάσεις στη διερεύνηση του χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου.
Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και η ERCP βοηθούν στην απεικόνιση μορφολογικών ανωμαλιών της χρόνιας παγκρεατίτιδας καθώς και μικρών παγκρεατικών όγκων.
Αν αυτές οι εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές μπορούμε να προχωρήσουμε σε σπινθηρογράφημα με οκτρεοτίδιο για αναζήτηση νευροενδοκρινικών όγκων ως αίτιο του χρόνιου διαρροϊκού συνδρόμου.
Πώς αντιμετωπίζεται διατροφικά η διάρροια;
Η διάρροια είναι το σύμπτωμα μίας παθολογικής κατάστασης και ο πρώτος στόχος για την θεραπεία της είναι να αντιμετωπιστεί το αίτιο που την προκάλεσε. Στη συνέχεια ο ασθενής πρέπει να αναπληρώσει τα υγρά και τους ηλεκτρολύτες που πιθανών χαθήκανε και να φροντίζει τη διατροφή του μέχρι την ανάρρωση.
Στους ενήλικες η διατροφική φροντίδα έχει αρχικό σκοπό την αναπλήρωση των υγρών και ηλεκτρολυτών. Αυτό πετυχαίνεται από τον ασθενή με την αυξημένη πρόσληψη υγρών, όπως υγρά με αυξημένη συγκέντρωση νατρίου και καλίου, χυμοί φρούτων, καθαρός ζωμός ,διαλύματα ηλεκτρολυτών και το ασφαλές νερό.
Για παράδειγμα, η πηκτίνη που βρίσκεται στο μήλο (σε πολτό μήλου), ή κάποιες άλλες ουσίες που περιέχουν υδατοδιαλυτές ίνες (πχ. καολίνη) βοηθάνε στον έλεγχο της διάρροιας.
Πότε να ξεκινήσω να τρώω;
Κατά τη διάρκεια της διάρροιας, καλύτερα να προσπαθήσετε να μείνετε χωρίς φαγητό όσο γίνεται περισσότερο. Μετά από τις πρώτες 24 ώρες, καλά θα ήταν να τρώτε κάτι.
Όταν η διάρροια σταματά και ο ασθενής αρχίζει να ανέχεται τρόφιμα, η ποσότητα του φαγητού πρέπει να αυξάνεται σταδιακά σύμφωνα με τις αντοχές του ασθενή. Η διατροφή αυτή αποτελείται από αμυλούχα τρόφιμα διότι αυτά απορροφούνται καλύτερα όπως, ρύζι, πατάτα, δημητριακά κ.α. και στη συνέχεια προσθέτουμε πρωτεϊνούχα τρόφιμα.
Το λίπος επιτρέπεται επίσης αν δεν συνυπάρχουν και άλλες επιπλοκές. Τα σάκχαρα, η αλκοόλη, η λακτόζη, η φρουκτόζη επιδρούν αρνητικά στην οσμωτικότητα των κοπράνων και καλά είναι να αποφεύγονται.
Υγρά και ηλεκτρολύτες
Όταν η διάρροια διαρκεί και είναι έντονη δημιουργεί αφυδάτωση και μεγάλη έλλειψη ηλεκτρολυτών. Αν η διάρροια συνοδεύεται από κάποια μόλυνση, αρρώστια του ανοσοποιητικού, φλεγμονώδες νόσου, δυσαπορρόφηση βιταμινών, μετάλλων, πρωτεϊνών ή/ και λίπους τότε χρειάζεται άμεσα παρεντερική, ή εντερική σίτιση του ασθενούς.
Η έλλειψη καλίου επηρεάζει την κινητικότητα του εντέρου, μειώνει την όρεξη για φαγητό και δημιουργεί διάφορες άλλες εντερικές επιπλοκές. Η απώλεια σιδήρου από γαστρορραγία μπορεί να προκαλέσει αναιμία.
Στα παιδιά η έντονη διάρροια είναι πιο επικίνδυνη εξ' αιτίας της αφυδάτωσης και απώλεια υγρών. Τα υγρά και οι ηλεκτρολύτες πρέπει να αναπληρωθούν άμεσα με έτοιμα φαρμακευτικά διαλύματα ηλεκτρολυτών ακόμη και από τους γονείς. Δεν επιτρέπονται διαλύματα με συγκέντρωση σακχάρων. Η χορήγηση διαλυμάτων δια του στόματος είναι λιγότερο αποτελεσματική από την ενδοφλέβια χορήγηση. Ακόμη και στην περίπτωση έντονης διάρροιας το έντερο μπορεί να απορροφήσει μέχρι και το 60% της τροφής που έχει καταναλώσει ο ασθενής.
Συμπληρώματα φυλλικού οξέως συνιστάται στην έντονη διάρροια διότι βοηθά στην ανάπλαση του βλεννογόνου του εντέρου.
