H λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C συνιστά ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Υπολογίζεται ότι περίπου 170 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο έχουν μολυνθεί από τον ιό και κινδυνεύουν να αναπτύξουν κίρρωση του ήπατος, ηπατοκυτταρική ανεπάρκεια και ηπατοκυτταρικό καρκίνο.
Με βάση τα δεδομένα από την επιδημιολογία αλλά και τη φυσική πορεία της νόσου εκτιμάται ότι η νοσηρότητα, η θνητότητα αλλά και το κόστος της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας θα αυξηθεί σημαντικά τις επόμενες δεκαετίες. Ο εντοπισμός των χρόνιων πασχόντων και η τροποποίηση της φυσικής πορείας της λοίμωξης αποτελούν τους βασικούς άξονες που θα αναστείλουν ή θα καθυστερήσουν τα ανωτέρω δυσοίωνα δεδομένα.
Θεραπεία χρόνιας ηπατίτιδας C
Μέχρι σήμερα η θεραπευτική στρατηγική που διαθέτουμε περιλαμβάνει το συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης, ο οποίος επιτυγχάνει ποσοστά παρατεινόμενης ιολογικής απάντησης (SVR) που κυμαίνονται από 40 έως και 80% ανάλογα με τον γονότυπο του ιού. Ως SVR ορίζουμε το μη ανιχνεύσιμο HCV RNA στον ορό 6 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας.
Πως γίνεται η διάγνωση;
Ο ιός της ηπατίτιδας C μεταδίδεται με το μολυσμένο αίμα και τα παράγωγά του. Σήμερα η χρήση τοξικών ουσιών είναι η συνηθέστερη αιτία για τη διασπορά του. Επομένως, το ιστορικό και η παθολογική ηπατική βιοχημεία θέτουν την πρώτη υποψία για τη διάγνωση. Η διάγνωση συνήθως ξεκινά με την ανίχνευση στον ορό ειδικού θετικού αντισώματος (anti-HCV). Η επιβεβαίωση της λοίμωξης τελικά γίνεται μέσω της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR), μια ευαίσθητη μέθοδο μοριακής βιολογίας που ανιχνεύει το γενετικό υλικό του ιού και δύναται να το ποσοτικοποίησει και να το ταυτοποιήσει,
Ποιοι ασθενείς χρειάζονται θεραπεία;
Μέχρι πρόσφατα οι ενδείξεις θεραπείας της χρόνιας HCV λοίμωξης περιελάμβαναν ασθενείς με αντιρροπούμενη ηπατική νόσο και υψηλές τιμές τρανσαμινασών, ανιχνεύσιμο HCV RNA ορού, σοβαρoύ βαθμού ίνωση και νεκροφλεγμονώδη δραστηριότητα σε βιοψία ήπατος. Σήμερα, όμως, εξαιτίας των υψηλών ποσοστών ίασης με βάση το τρέχον θεραπευτικό σχήμα, η πιθανότητα θεραπευτικής παρέμβασης πρέπει να διερευνάται σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τα επίπεδα των τρανσαμινασών και την ιστολογική κατάταξη.
Έτσι η απόφαση για έναρξη θεραπείας πλέον εξατομικεύεται και όλοι οι πάσχοντες θεωρούνται υποψήφιοι για θεραπεία εκτός από εκείνους που βρίσκονται ήδη στο στάδιο της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης ή πάσχουν από βαριά καρδιακή νόσο. Η κύηση είναι, επίσης, απόλυτη αντένδειξη για έναρξη θεραπείας.
Ποια είναι η τρέχουσα θεραπεία; Τι κάνουμε όταν αποτυγχάνει η θεραπεία;
Όπως προαναφέρθηκε σε όλους τους ασθενείς χορηγείται συνδυασμός πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης, εφόσον δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις. Οι ασθενείς με γονότυπο 1 και 4 λαμβάνουν 48 εβδομάδες συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης-α και ριμπαβιρίνης σε δόση ανάλογα με το σωματικό βάρος (1000 mg/ημέρα για βάρος <75kg και 1200 mg/ημέα για βάρος >75 kg).
Αντίθετα, οι ασθενείς με γονότυπο 2 και 3 λαμβάνουν βραχύτερα θεραπευτικά σχήματα (24 εβδομάδες) με συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης-α και ριμπαβιρίνης σε χαμηλότερη σταθερή δόση (800 mg/ημέρα). Οι ασθενείς με γονότυπο 1 και 4 έχουν μειωμένη πιθανότητα μακροχρόνιας ανταπόκρισης που παρατηρείται σε 40-45% των ασθενών, σε αντίθεση με το γονότυπο 2 και 3 στους οποίους τα ποσοστά μακροχρόνιας ανταπόκρισης ξεπερνούν το 80%.
Κομβικά σημεία της αγωγής αποτελούν η τέταρτη και η δωδέκατη εβδομάδα θεραπείας. Ασθενείς με γονότυπο 1, χαμηλά επίπεδα HCV RNA προ της έναρξης θεραπείας, που επιτυγχάνουν μη ανιχνεύσιμο HCV RNA την τέταρτη εβδομάδα έχουν 90% πιθανότητα για επίτευξη μακροχρόνιας ιολογικής απάντησης ακόμη και μετά από 24 εβδομάδων θεραπευτικό σχήμα. Αντίστοιχα, στους ασθενείς με γονότυπο 2 και 3, χαμηλό ιικό φορτίο προ θεραπείας και μη ανιχνεύσιμο HCV RNA την τέταρτη εβδομάδα είναι δυνατόν να βραχυνθο’υν τα θεραπευτικά σχήματα από 24 σε 12-16 εβδομάδες διαητρώντας την ίδια πιθανότητα ανταπόκρισης.
Oι ασθενείς που δεν πέτυχαν πρώιμη ιολογική ανταπόκριση, δηλαδή μείωση των αρχικών επιπέδων HCV RNA κατά 2 δεκαδικούς λογαρίθμους ή μη ανίχνευση του HCV RNA στις 12 εβδομάδες από την έναρξη του θεραπευτικού σχήματος συστήνεται να διακόπτουν την θεραπεία, μειώνοντας τη νοσηρότητα της θεραπείας αλλά και το κόστος.
Θεραπεία σε μη ανταποκριθέντες σε προηγούμενα σχήματα
Οι ασθενείς που δεν επέτυχαν μακροχρόνια ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία μπορούν ίσως ωφεληθούν από την επανένταξή τους σε νέο θεραπευτικό σχήμα συνδυασμού πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης-άλφα και ριμπαβιρίνης. Τα ποσοστά ανταπόκρισης σε αυτόν τον πληθυσμό, όμως, δεν είναι ιδιαίτερα υψηλά και συνήθως κυμαίνονται στο 20% περίπου. Καθοριστικής σημασίας για τους ασθενείς αυτούς είναι η επίτευξη μη ανιχνεύσιμου HCV RNA στις 12 εβδομάδες θεραπείας. Εφόσον επιτευχθεί ο ανωτέρω στόχος, τα ποσοστά μακροχρόνιας ανταπόκρισης αγγίζουν το 50%. Στην αντίθετη περίπτωση συστήνεται διακοπή της επαναθεραπείας, αφού τα ποσοστά μακροχρόνιας ανταπόκρισης είναι κάτω από 5%.
Το μέλλον - Φάρμακα υπό δοκιμή
Οι νέες θεραπείες που αναμένονται ανήκουν στην ευρύτερη κατηγορία των στοχευμένων αντιικών έναντι του ιού της ηπατίτιδας C (Specifically Targeted Antiviral Therapy). Αντιπροσωπευτικά φάρμακα της κατηγορίας αυτής που βρίσκονται ήδη σε κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ είναι η τελαπρεβίρη και η μποσεπρεβίρη. Τα φάρμακα αυτά σε συνδυασμό με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη-άλφα και ριμπαβιρίνη φάνηκε από τις μελέτες ότι είναι αποτελεσματικά και αυξάνουν τα ποσοστά μακροχρόνιας ανταπόκρισης σε πάνω από 70% για ασθενείς με γονότυπο 1 ακόμη και με μειωμένης (24 εβδομάδων) διάρκειας θεραπεία.
Βασικό πρόβλημα των νέων φαρμάκων ίσως αποτελέσουν οι ανεπιθύμητες ενέργειες, που οδηγούν σημαντικό ποσοστό ασθενών σε διακοπή της θεραπείας (17% των ασθενών υπό τελαπρεβίρη και 26% των ασθενών υπό μποσεπρεβίρη). Το εξάνθημα και η αναιμία είναι οι συχνότερες και σοβαρότερες από τις παρενέργειες.
Ετσι, θα λέγαμε σήμερα ότι είμαστε μπροστά σε νέα δεδομένα που δίνουν πολλές ελπίδες στους ασθενείς αλλά και τους ιατρούς τους. Από την άλλη, η ανάγκη για τριπλό φαρμακευτικό σχήμα και το μεγάλο ποσοστό παρενεργειών δημιουργεί προβληματισμό και οδηγεί στην ανάγκη οι νέες θεραπείες να γίνουν με προσοχή και από εξειδικευμένους ιατρούς. Είναι βέβαιο όμως πως κάθε φάρμακο που προστίθεται στη φαρμακευτική μας φαρέτρα είναι ένας σύμμαχος, εφόσον η χρήση του συνοδεύεται με τη δέουσα προσοχή και επιφύλαξη που αρμόζει σε κάθε νέα θεραπεία.
