Η συσσωρευμένη γνώση από την έρευνα των τελευταίων ετών έχει προσφέρει αξιόλογες δυνατότητες για παρακολούθηση της χρόνιας ηπατικής νόσου. Δυστυχώς, δεν υπάρχει το απόλυτο τεστ που να αντικατοπτρίζει πλήρως την (πολύπλοκη) ηπατική δομή και λειτουργία. Έτσι η προσέγγιση του σημερινού ηπατολόγου στο θέμα είναι πολυδιάστατη, από τις θεμελιώδεις αρχές του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης, σε βιοχημικούς δείκτες, προηγμένης τεχνολογίας απεικονίσεις, καθώς και νεότερες τεχνικές, επεμβατικές και μη. Θα παρουσιάσουμε δύο παλιούς και ένα νέο «φίλο» των ηπατολόγων.
Τρανσαμινάσες και άλλα ηπατικά ένζυμα
Τα βιοχημικά τεστ που σχετίζονται με την ηπατική λειτουργία είναι τα πρώτα που αξιολογούνται στην παρακολούθηση της χρόνιας ηπατοπάθειας, τα ευκολότερα και πιο προσιτά σε κάθε γωνιά της χώρας. Απαιτούν μια αιμοληψία (όχι νηστεία) και οι απαντήσεις είναι διαθέσιμες σε λίγα λεπτά-ώρες. Η διαταραχή που μπορεί να βρεθεί στα ηπατικά ένζυμα εξαρτάται από το είδος του προβλήματος. Έτσι, η σοβαρότητα της ηπατοκυτταρικής βλάβης (οξεία ηπατίτιδα, φαρμακευτική βλάβη στο ήπαρ κλπ) εκτιμάται από διαδοχικές μετρήσεις της ολικής χολερυθρίνης ορού, της αλβουμίνης, των τρανσαμινασών και του χρόνου προθρομβίνης, ενώ στην εκτίμηση των χολοστάσεων (πρωτοπαθής χολική κίρρωση, σκληρυντική χολαγειίτιδα, απόφραξη χοληφόρων από λίθους ή νεοπλάσματα) παίζουν ακόμα ρόλο η αλκαλική φωσφατάση και η γ–γλουταμιλική τρανσπεπτιδάση.
Ιδιαιτέρως για τις τρανσαμινάσες (AST ή SGOT, ALT ή SGPT), αυτές αποτελούν εξαιρετικό δείκτη ηπατοκυτταρικής βλάβης. Η AST όμως (παρούσα σε κυτταροπλασματικά και μιτοχονδριακά ισοένζυμα) βρίσκεται στο ήπαρ, τον καρδιακό μυ, τους σκελετικούς μύες, τους νεφρούς, τον εγκέφαλο, το πάγκρεας, τα λευκά και τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Επομένως, η AST είναι ένζυμο λιγότερο ειδικό και ευαίσθητο για το ήπαρ. Η ALT (κυτταροπλασματικό ένζυμο) ευρίσκεται στις ψηλότερες συγκεντρώσεις στο ήπαρ και είναι ειδικότερο για αυτό. Το ύψος των τρανσαμινασών, ο λόγος αυτών και η πρόοδός τους έχουν χρησιμοποιηθεί ως έμμεσος δείκτης ηπατικής βλάβης, αλλά και στην πρόβλεψη της ανταπόκρισης σε διάφορες θεραπείες (λ.χ. ιογενής ηπατίτιδα).
Τελευταία, είναι αρκετές οι προσπάθειες να βρεθούν νεότεροι δείκτες για την ανίχνευση του βαθμού ίνωσης του ήπατος ή την παρουσία κίρρωσης, που θα μπορούν να προσδιορίζονται με απλή αιμοληψία, στοχεύοντας έτσι στην αποφυγή πιο επεμβατικών μεθόδων, όπως η βιοψία ήπατος. Η πληροφορία αυτή είναι πολύ σημαντική, γιατί δίνει προγνωστικά στοιχεία για την ανταπόκριση σε θεραπεία και για τυχούσα εξέλιξη της ηπατοπάθειας. Πολλές μελέτες έχουν εστιαστεί κυρίως στη χρόνια ηπατίτιδα C και τη δυνατότητα των εμμέσων και αμέσων δεικτών να διαγνώσουν και να παρακολουθήσουν την ίνωση στο ήπαρ και συνεπώς την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, χωρίς κάποιος από αυτούς να είναι ακόμη εφαρμόσιμος στην καθημερινή κλινική πράξη.
Ελαστογραφία: Τρόπος παρακολούθησης χρόνιας ηπατοπάθειας
Ένας σύγχρονος πολλά υποσχόμενος μη επεμβατικός τρόπος παρακολούθησης της ίνωσης στη χρόνια ηπατοπάθεια είναι η ελαστογραφία (Fibroscan®, Echosens). Η συσκευή που αποτελείται από μία «κεφαλή» υπερήχου προσαρμοσμένη στον άξονα ενός δονητή, μεταδίδει δόνηση προς τον ιστό και επάγει ένα ελαστικό κύμα που πολλαπλασιάζεται διΑ του ιστού. Αυτό ακολουθείται από υπερηχογραφική καταγραφή της ταχύτητας που σχετίζεται άμεσα με τη σκληρία του ιστού.
Η ελαστογραφία μετρά τη σκληρία σε ιστικό όγκο προσεγγιστικά ενός κυλίνδρου εύρους 1 cm και μήκους 5 cm, 25-65 mm κάτω από την επιφάνεια του δέρματος. Ο όγκος αυτός είναι τουλάχιστον 100 φορές μεγαλύτερος από το τεμάχιο της βιοψίας, άρα πιο αντιπροσωπευτικό του παρεγχύματος. Είναι ανώδυνη, γρήγορη (<5 min) και εύκολα εφαρμόσιμη σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε kilopascals (kPa), ανταποκρίνονται σε διάμεση τιμή 10 μετρήσεων και έχουν εύρος τιμών από 2.5 έως 75 kPa, είναι άμεσα διαθέσιμα αλλά εξαρτώνται από τον εξεταστή.
Η ελαστογραφία θεωρείται ισοδύναμη των ορολογικών δεικτών στη διάγνωση σοβαρής ίνωσης σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και προτείνεται ότι ο συνδυασμός αυτών μπορεί να «εξοικονομήσει» τη βιοψία ήπατος σε πολλούς ασθενείς. Πρόσφατη μεγάλη μελέτη έδειξε ότι είναι αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης της κίρρωσης, ενώ άλλη ερευνητική ομάδα διαπίστωσε τη χρησιμότητα της στην αξιολόγηση της σοβαρότητας υποτροπής της χρόνιας C μετά τη μεταμόσχευση ήπατος και σχετίζεται με το βαθμό της πυλαίας υπέρτασης. Επίσης έχει εκτιμηθεί (σε μικρότερες σειρές) και σε ασθενείς με ηπατίτιδα Β, χολοστατικά σύνδρομα, αλκοολική νόσο και μη αλκοολική στεάτωση του ήπατος.
Στους περιορισμούς της μεθόδου είναι η δυσκολία εκτέλεσής της σε παχύσαρκους ασθενεός, ενώ η εξέταση είναι σχεδόν αδύνατη σε ασθενείς με ασκίτη. Επιπρόσθετα, σημασία έχουν και η ετερογένεια των μετρήσεων και ο αριθμός των επιτυχών μετρήσεων. Η αυξανόμενη εμπειρία και διεξαγωγή μεγαλύτερων μελετών μαζί με τεχνικές βελτιώσεις αναμένεται να προσδιορίσει το ρόλο της μεθόδου που φαίνεται ως μια σημαντική προοπτική στη σύγχρονη ηπατολογία.
Βιοψία ήπατος: Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση στην ηπατοπάθεια
Η βιοψία ήπατος αποτελεί το σημαντικότερο μέσο στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση οξέων και χρονίων ηπατοπαθειών. Παρότι ορολογικά, μοριακά τεστ και απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να δώσουν πολλές πληροφορίες, η βιοψία ήπατος παραμένει μέθοδος αναφοράς. Εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1923, αλλά χρειάστηκε να φθάσουμε στο 1958 οπότε ο Menghini περιέγραψε την ομώνυμη βελόνα βιοψίας. Από τότε πολλές βελτιώσεις έχουν επέλθει στην τεχνική και στα διαθέσιμα μέσα.
Συνηθέστερη προσέγγιση είναι η διαδερμική (τελευταία πιο συχνά υπό την καθοδήγηση υπερήχων παρέχοντας μεγαλύτερη ασφάλεια) με τοπική αναισθησία ή σπάνια με ήπια καταστολή («μέθη»). Επί ειδκών ενδείξεων (διαταραχές πηκτικότητας, σημαντικός ασκίτης, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, μετά τη μεταμόσχευση ήπατος) γίνεται διασφαγιτιδική βιοψία με τοπική αναισθησία και ήπια καταστολή, ή λαπαροσκοπική βιοψία με γενική αναισθησία. Η επιλογή της προσέγγισης βασίζεται στο προφίλ του ασθενούς και την υποκείμενη ηπατοπάθεια.
Μείζονες επιπλοκές της διαδερμικής βιοψίας είναι η αιμορραγία (0.3%), χολοπεριτόναιο και αιμοχολία, ενώ η θνησιμότητα εκτιμάται από 0.1-0.01%. Για τη διασφαγιτιδική βιοψία, οι μείζονες επιπλοκές και η θνησιμότητα είναι παρόμοιες με τις διαδερμικές βιοψίες παρά τη χρήση περισσοτέρων «περασμάτων» σε ασθενείς με χειρότερη πηκτικότητα. Επιπρόσθετα, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου επηρεάζεται από την ποιότητα του δείγματος, δηλαδή το μήκος της βιοψίας και τον αριθμό των πυλαίων διαστημάτων που εμπεριέχονται και το βαθμό κατακερματισμού του ιστού. Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η ερμηνεία από τον παθολογοανατόμο, ιδίως σε σχέση με τις ακατάλληλες - ανεπαρκείς βιοψίες.
Η βιοψία ήπατος μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες για την εκτίμηση ίνωσης και φλεγμονής στην χρόνια ιογενή ηπατίτιδα (B, C, Δ), την καταλληλότητα του ασθενούς γιά δεδομένη θεραπεία και την απάντηση του ασθενούς σε αυτή. Αποτελεί ως τώρα τον μοναδικό αξιόπιστο δείκτη απόδειξης στεατοηπατίτιδας από την απλή λιπώδη διήθηση του ήπατος -πληροφορία με προφανείς κλινικές επιπτώσεις- ενώ εξίσου βασικό ρόλο διαδραματίζει στη διάγνωση και παρακολούθηση χρονίων χολοστατικών ηπατοπαθειών. Παράλληλα με τη διασφαγιτιδική βιοψία -στην ίδια διαδικασία- είναι δυνατό να εκτιμηθεί και η πίεση στην πυλαία κυκλοφορία (HVPG), που έχει κεντρικό ρόλο στην πρόγνωση πολλών ηπατοπαθειών.
Ο ρόλος της βιοψίας σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο έχει τελευταία περιοριστεί, καθώς ευαίσθητες ακτινολογικές μέθοδοι (αξονική, μαγνητική, υπερηχογράφημα ήπατος με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας) μπορεί να χαρακτηρίσουν με αξιοπιστία όζους ήπατος, αλλά έχει θέση σε επιλεγμένους ασθενείς και συνήθως γίνεται κατευθυνόμενη από υπερήχους ή αξονική τομογραφία. Η λήψη διαδοχικών βιοψιών θεωρητικά θα αποτελούσε αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησης σε πολλές κλινικές περιπτώσεις, αλλά είναι συχνά μη αποδεκτό από τον ασθενή και ασφαλώς εμπεριέχει πάντα τον κίνδυνο επιπλοκών. Αυτό μπορεί να είναι ευκολότερο μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, καθώς οι ασθενείς υποβάλλονται σε βιοψίες πρωτοκόλλου, οπότε η υποτροπή και εξέλιξη της αρχικής νόσου ή η νέα εμφάνιση στο μόσχευμα παρακολουθούνται από συχνές βιοψίες.
Αναδημοσίευση από τοπεριοδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 35 ΙΑΝ - ΦΕΒ 2009, 22
