Για μια νέα κατεύθυνση στη χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, μιλούν πλέον οι επιστήμονες. Δέκα και πλέον χρόνια μετά το συμπέρασμα του ΠΟΥ, ότι η βαριατρική χειρουργική αποτελεί «την πιο αποτελεσματική μέθοδο κατά των σοβαρών και πολύ σοβαρών μορφών της παχυσαρκίας», οι ειδικοί εξετάζουν την επέκταση των επεμβάσεων και σε αδυνατότερους ασθενείς (ΔΜΣ>25) με στόχο την αντιμετώπιση προβλημάτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπέρταση. Πώς προέκυψε αυτό; Από την παρατήρηση της μετεγχειρητικής πορείας νοσογόνα παχύσαρκων ασθενών που μέσα σε 6 μόλις μήνες από την επέμβαση παρουσίασαν σημαντική βελτίωση στα –συνοδά της παχυσαρκίας- προβλήματα υγείας (διαβήτης, υπέρταση, υπνική άπνοια).
Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα συμφωνεί σήμερα ότι η βαριατρική χειρουργική αποτελεί «μόνιμη και σταθερή λύση» στο πρόβλημα της παχυσαρκίας και το ίδιο φαίνεται να πιστεύουν και οι ασθενείς, που αποφασίζουν ευκολότερα πια –σε αυτό έχει βοηθήσει σημαντικά το γεγονός ότι οι περισσότερες τέτοιες επεμβάσεις γίνονται λαπαροσκοπικά- να μπουν στο χειρουργείο για να απαλλαγούν από τα πολλά κιλά τους και να κερδίσουν μια φυσιολογική ζωή. Κάθε χρόνο στην Ελλάδα χειρουργούνται περίπου 3.500 ασθενείς, τη στιγμή που πριν από μία δεκαετία ο αντίστοιχος αριθμός δεν ξεπερνούσε τις 350 επεμβάσεις!
Ποσοστό 80-85% των επεμβάσεων γίνονται με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές, που είναι ελάχιστα τραυματικές, και συνεπάγονται λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και ταχύτερη ανάρρωση. Από το 2006, κάποιες από τις βαριατρικές επεμβάσεις (γαστρικός δακτύλιος, γαστρικό μανίκι, γαστρικό bypass) γίνονται και ρομποτικά.
Το κύριο πρόβλημα στο οποίο καλείται να δώσει διέξοδο η χειρουργική της παχυσαρκίας είναι η δυσκολία απώλειας βάρους και η αδυναμία διατήρησης του αποτελέσματος που έρχεται με πολύ κόπο, με τους παραδοσιακούς τρόπους (δίαιτα, γυμναστική). Βοηθά τον ασθενή να χάσει 50-70% του επιπλέον βάρους του τον πρώτο χρόνο μετά το χειρουργείο και να διατηρήσει αυτή την απώλεια. Αυτό που δεν πρέπει να ξεχνάμε είναι ότι το χειρουργείο δεν γίνεται μόνο για αισθητικούς λόγους, αλλά πρωτίστως για τη βελτίωση της υγείας του ασθενούς και τη μείωση του κινδύνου νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Οι τεχνικές
Χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες: στις περιοριστικές, που μειώνουν το τμήμα του στομάχου που αποθηκεύει την τροφή, με αποτέλεσμα ο ασθενής να καταναλώνει λιγότερο φαγητό και να αισθάνεται κορεσμό για μεγαλύτερο διάστημα και στις δυσαπορροφητικές, που περιορίζουν την ποσότητα των ουσιών που μπορεί να απορροφήσει ο οργανισμός, «εξαναγκάζοντας» το σώμα να χάνει περισσότερο λίπος στην προσπάθειά του να παράξει ενέργεια.
Ας δούμε όμως μία προς μία, τις κυριότερες τεχνικές:
- ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος – περιοριστική τεχνική
Είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος βαριατρικής χειρουργικής στην Ευρώπη (αναλογεί στο 50% του συνόλου των επεμβάσεων). Ένας ρυθμιζόμενος δακτύλιος από σιλικονούχο υλικό τοποθετείται κυκλοτερώς γύρω από το άνω τμήμα του στομάχου, χωρίζοντάς το σε δύο μέρη. Ο μικρός σάκος στο άνω μέρος του στομάχου χωρά μικρή ποσότητα τροφής, μειώνοντας την καταναλισκόμενη ποσότητα και την πρόσληψη θερμίδων. Πρόκειται για μια ελάχιστα τραυματική αλλά και αναστρέψιμη μέθοδο. Δεν απαιτεί κοψίματα ή συρραφές, ενώ ο δακτύλιος μπορεί να αφαιρεθεί εύκολα, χωρίς προβλήματα. Η τεχνική ενδείκνυται για άτομα με ΔΜΣ 35-50, που είναι συνεργάσιμα, δεν έχουν διάθεση να «κλέψουν» και δεν υπερκαταναλώνουν αλκοόλ ή γλυκά. Μέσος εγχειρητικός χρόνος: 30-90'. Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του ένα 24ωρο μετά τη λαπαροσκοπική επέμβαση. - γαστρική παράκαμψη (γαστρικό bypass) – περιοριστική τεχνική
Είναι η πιο συχνή βαριατρική επέμβαση στις ΗΠΑ. Γίνεται σε άτομα με νοσογόνο ή υπενοσογόνο (ΔΜΣ>50) παχυσαρκία. Kαθιστά το στομάχι μικρότερο, ενώ ταυτόχρονα πραγματοποιείται μικρή παράκαμψη του εντέρου, με σκοπό τη μείωση του συνολικού μήκους του εντέρου στα 5 μέτρα. Εξασφαλίζει μεγαλύτερη απώλεια κιλών (65-85% του υπερβάλλοντος βάρους) και βελτίωση ή υποχώρηση των συνοδών της παχυσαρκίας παθήσεων. Μέσος εγχειρητικός χρόνος: 2-4 ώρες. Ο ασθενής νοσηλεύεται για 4-5 ημέρες. - επιμήκης γαστρεκτομή ή γαστρικό «μανίκι» (sleeve gastrectomy) - περιοριστική τεχνική
Χαρακτηρίζεται –και είναι- το «new entry» της βαριατρικής χειρουργικής. Πρόκειται για μια νέα μέθοδο που αφαιρεί το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου -διατηρείται μόλις το 25% του. Ο ασθενής αποκτά ένα πολύ μικρό στομάχι, δια του οποίου οι τροφές ακολουθούν τη φυσιολογική τους πορεία. Γίνεται σε ασθενείς υπερνοσογόνο παχυσαρκία, με στόχο να ακολουθήσει μια δεύτερη, βαριά επέμβαση (π.χ. δωδεκαδακτυλική εκτροπή). Τελευταία εφαρμόζεται και σε ασθενείς με ΔΜΣ 35-50. Μοναδικό μειονέκτημά της είναι ότι δεν υπάρχει μακρό διάστημα παρακολούθησης των αποτελεσμάτων της (follow-up). Μέσος εγχειρητικός χρόνος: 1-2 ώρες. Ο ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο σε 2-4 ημέρες. - κάθετη διαμερισματοποίηση - περιοριστική τεχνική
Ένας αυτόματος συρραπτικός δακτύλιος ή πλέγμα χρησιμοποιείται για τη δημιουργία ενός μικρού θυλάκου στο άνω τμήμα του στομάχου. Η μέθοδος ενδείκνυται για άτομα με ΔΜΣ>40, ωστόσο παρουσιάζει σοβαρές επιπλοκές και τείνει να εγκαταλειφθεί. Μέσος εγχειρητικός χρόνος: 1-2 ώρες. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 1-4 ημέρες. - γαστρεκτομή μαζί με χολοπαγκρεατική παράκαμψη, γαστρεκτομή με δωδεκαδακτυλική εκτροπή - συνδυαστικές (περιοριστικές και δυσαπορροφητικές) τεχνικές. Είναι πολύ βαριές επεμβάσεις, ωστόσο ιδιαίτερα αποτελεσματικές στην υπερνοσογόνο παχυσαρκία (άτομα με ΔΜΣ> 65-70). Και στις δύο αφαιρείται τμήμα του στομάχου, ενώ το λεπτό έντερο διατέμνεται στο τελευταίο τμήμα του και αναστομώνεται στο εναπομείναν στομάχι. Παραμένει μόνο μικρό τμήμα του λεπτού εντέρου για την απορρόφηση της τροφής. Επιφέρουν απώλεια 80% του επιπλέον βάρους σε διάστημα δύο ετών. Έχουν όμως αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών (ηπατική ανεπάρκεια, κίρρωση, αναιμία, νεφρολιθίαση, υποβιταμίνωση, χολολιθίαση) και δεν είναι αναστρέψιμες. Λόγω του μεγάλου αριθμού τομών και αναστομώσεων που απαιτεί, η μέθοδος άργησε πολύ -σε σχέση με τις προηγούμενες- να γίνει λαπαροσκοπικά. Μέσος εγχειρητικός χρόνος: 4 ώρες. Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για περίπου 5 ημέρες.
Προσέγγιση
Στη χειρουργική της παχυσαρκίας, η προσέγγιση του ασθενούς δεν γίνεται μόνο από τον εξειδικευμένο χειρουργό, αλλά πραγματοποιείται στο πλαίσιο πολυδύναμης ομάδας που περιλαμβάνει κι άλλες ειδικότητες, όπως γαστρεντερολόγο, ψυχολόγο και διατροφολόγο.
Στη πρώτη προεγχειρητική του επίσκεψη, ο ασθενής περνά από μια σχολαστική διαδικασία αξιολόγησης και πολύ καλής, αναλυτικής ενημέρωσης. Παράμετροι όπως το ιστορικό του, τα αίτια της παχυσαρκίας του, οι ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις του υπερβάλλοντος βάρους και οι διατροφικές του συνήθειες, είναι σημαντικό να γίνουν εφόδιά του, στη συνειδητοποιημένη απόφασή του να προχωρήσει στην επέμβαση.
Αλλά και μετά το χειρουργείο, η συνεργασία του ασθενούς και η παρακολούθησή του σε μηνιαία βάση από σειρά ειδικοτήτων είναι απαραίτητη.
Πρώτα από όλα, ακολουθείται ειδικό πρόγραμμα διατροφής. Στην αρχή επτρέπεται η κατανάλωση μόνο υγρών χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, όπως τσάι ή ζωμός, ενώ στη συνέχεια μπορούν να καταναλωθούν πολτώδεις τροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, όπως αλεσμένα φρούτα.
Η επιστημονική ομάδα εξασφαλίζει επίσης τη σωστή απώλεια βάρους στο βάθος του χρόνου μέσω της διαμόρφωσης μιας ισορροπημένης διατοφικής συμπεριφοράς, η οποία συσχετίζεται άμεσα μετην ψυχική υγεία του ασθενούς.
Ένα 90% των παχύσαρκων ασθενών λόγω της μαζικής απώλειας βάρους μετά το χειρουργείο εμφανίζουν χαλάρωση και πτυχές στο δέρμα, προβλήματα όχι μόνο αισθητικά αλλά και λειτουργικά. Μια κρεμάμενη κοιλιά π.χ. δημιουργεί προβλήματα καθαριότητας και καταπονεί τη σπονδυλική στήλη λόγω βάρους, ενώ η γιγαντομαστία δημιουργεί αυλάκια στους ώμους, πόνους στην πλάτη, μύκητες στις πτυχώσεις, δυσκολίες στην κίνηση και το ντύσιμο. Σήμερα όμως υπάρχουν πολλές τεχνικές πλαστικής αποκατάστασης αυτών των προβλημάτων.
Προϋποθέσεις χειρουργικής αντιμετώπισης
- ηλικία 18-65 ετών - ΔΜΣ πάνω από 40
- ΔΜΣ πάνω από 35, αλλά συνύπαρξη προβλημάτων υγείας που να συνδέονται με την παχυσαρκία (διαβήτης, υπέρταση, υπνική άπνοια κ.ά.)
- ο ασθενής να είναι υπέρβαρος πάνω από 5 χρόνια
- να έχει αποτύχει στην προσπάθεια απώλειας βάρους με συντηρητικές θεραπείες
- να μην πάσχει από ασθένεια που μπορεί να προκαλέσει παχυσαρκία, όπως υποθυρεοειδισμό, νόσο Cushing κ.ά.
- να μην κάνει κατάχρηση αλκοόλ και χρήση ναρκωτικών ουσιών
- να μην πάσχει από ψυχογενείς διαταραχές
- να μην πάσχει από φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου
- να είναι συνεργάσιμος
Οι τελευταίες έρευνες
Οι κλινικά παχύσαρκοι που υποβάλλονται σε βαριατρική επέμβαση μειώνουν κατά 85% τον κίνδυνό τους να εμφανίσουν καρκίνου του μαστού και κατά 70% καρκίνο στο πάγκρεας ή στο παχύ έντερο (έρευνα του Πανεπιστημίου Mc Gill, Μόντρεαλ).
Μελέτη που πραγματοποιήθηκε από το Πανεπιστήμιο της Utah και δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine, έδειξε μείωση της θνητότητας από επιπλοκές του διαβήτη κατά 90% σε παχύσαρκους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε γαστρικό bypass.
Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρικό bypass έχουν αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσουν νεφρολιθίαση, και μάλιστα σε διάστημα λίγων μηνών από την επέμβαση (έρευνα του Πανεπιστημίου της Μινεσότα).
