Πολλοί μεμονωμένοι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκοι, με το ~36% αυτών να έχουν ΒΜΙ 30 kg/m2, το οποίο τους κατατάσσει ως παχύσαρκους. Η διάδοση της παχυσαρκίας είναι υψηλότερη στις γυναίκες και σε μέλη μειονοτήτων με διαβήτη τύπου 2. καθώς το πάχος του σώματος αυξάνει, το ίδιο κάνει και η ανθεκτικότητα στην ινσουλίνη. Η παχυσαρκία επίσης είναι πιθανόν ότι επιβαρύνει την υπερλιπιδαιμία και την υπέρταση στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2.
Εξαιτίας των επιδράσεων της παχυσαρκίας στην ανθεκτικότητα στην ινσουλίνη, η απώλεια βάρους είναι ένα σημαντικό αντικείμενο θεραπείας για τις εξατομικευμένες περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Βραχυπρόθεσμες μελέτες που διήρκεσαν 6 μήνες ή λιγότερο έχουν τεκμηριώσει ότι η απώλεια βάρους σε διαβητικούς τύπου 2 σχετίζεται με μείωση της αντοχής στην ινσουλίνη, βελτίωση των μετρήσεων γλυκαιμίας, μείωση των λιπιδίων ορού και μείωση της αρτηριακής πίεσης. Μακροπρόθεσμα δεδομένα που να προσδιορίζουν το μέγεθος και τον βαθμό των βελτιώσεων αυτών καθώς και την διάρκειά τους στους διαβητικούς τύπου 2 δεν είναι ακόμα διαθέσιμες.
Πρόκληση η συντήρηση απώλειας βάρους
Δεδομένα από τον γενικό πληθυσμό θεωρούν ότι η μακροπρόθεσμη συντήρηση της απώλειας βάρους είναι μια πρόκληση. Από δυο παρατηρητικές μελέτες με θέμα την συντήρηση του βάρους μετά από απώλειά του σε μη διαβητικά άτομα, στην μια αναφέρθηκε ότι μόνο ποσοστό 6% του τελικού εξεταζόμενου group κατάφερε να συντηρήσει μια απώλεια βάρους της τάξεως του 5% μετά από την πάροδο 9-15 χρόνων, ενώ μέσα από μια σύντομη τηλεφωνική έρευνα, το 21% εκ των 228 υπέρβαρων ατόμων ανέφεραν ότι είχαν σκόπιμα χάσει βάρος και ότι κατόρθωσαν να διατηρήσουν μια απώλεια βάρους 10% για τουλάχιστον 5 χρόνια.
Ωστόσο, μακροπρόθεσμα δεδομένα που εκτιμούν το βαθμό στον οποίο η απώλεια βάρους διατηρείται σε διαβητικούς ασθενείς δεν είναι έως σήμερα διαθέσιμα. Σε έρευνες σχετικές με απώλεια βάρους σε διαβητικούς τύπου 2, η πιο επιτυχής μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους από δίαιτα αναφέρθηκε στο “Diabetes Treatment Study”, με απώλεια βάρους 9 kgr που διατηρήθηκε για περίοδο 6 χρόνων.
Γιατί είναι δύσκολο να επιτευχθεί;
Η αιτία για την οποία η μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους είναι δύσκολο να επιτευχθεί είναι ίσως ότι, η ενεργειακή πρόσληψη και η ενεργειακή δαπάνη (και ως εκ τούτου και το σωματικό βάρος) ελέγχονται και ρυθμίζονται από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Παρόλο που οι γνώσεις μας πάνω στο πώς λειτουργεί το κεντρικό νευρικό σύστημα και πώς ρυθμίζει το ενεργειακό ισοζύγιο είναι ελλιπείς, πιστεύεται ότι ο υποθάλαμος είναι ίσως το κέντρο ελέγχου.
Το νευροπεπτίδιο Υ, η λεπτίνη, η ινσουλίνη και μια ποικιλία άλλων νευρικών ενδοκρινών και γαστρεντερικών σημάτων φαίνεται επίσης να συμμετέχει. Μεμονωμένα χαρακτηριστικά του ελέγχου του κεντρικού νευρικού συστήματος πάνω στο ενεργειακό ισοζύγιο είναι πιθανόν να καθορίζονται γονιδιακά. Για παράδειγμα, σε μια έρευνα σε Δανούς υιοθετημένους, βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του ΒΜΙ των υιοθετημένων και των βιολογικών τους γονέων.
Τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας ισχυρίζονται ότι οι γενετικοί παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον καθορισμό του σωματικού βάρους. Υπάρχουν κι άλλες μελέτες που να υποστηρίζουν την άποψη αυτή. Επιπρόσθετα, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες συχνά δυσκολεύουν ακόμα περισσότερο την απώλεια βάρους γι’ αυτούς που έχουν γενετική προδιάθεση για παχυσαρκία.
Τα δεδομένα για όσους πέτυχαν τη συντήρηση της απώλειας
Ο “National Weight Control Registry” έχει καταγράψει πάνω από 3.000 άτομα που επιτυχώς και μακροπρόθεσμα συντήρησαν την απώλεια βάρους τους. Ένα group ~800 ατόμων που έχασαν κατά μέσο όρο 30 kgr και διατήρησαν την ελάχιστη απώλεια βάρους των 13.6 kgr για 5 χρόνια αναγνωρίστηκε, καταγράφηκε επίσημα και μελετήθηκε. Μόλις περισσότεροι από τους μισούς έχασαν βάρος μέσα από μεθοδικό πρόγραμμα και οι υπόλοιποι έχασαν βάρος μέσα από πρόγραμμα που επινόησαν και εφάρμοσαν μόνοι τους.
Η μέση ενεργειακή κατανάλωση ήταν ~1.400 kcal/24h, όπου το λίπος αντιπροσώπευε το 24%. Η μέση ενεργειακή δαπάνη διαμέσου πρόσθετης φυσικής δραστηριότητας ήταν 2.800 kcal/εβδομάδα. Είναι αξιοσημείωτο ότι, σχεδόν το 77% αυτού του δείγματος ατόμων που πέτυχαν να χάσουν βάρος και να συντηρήσουν την απώλεια αυτή, αναφέρουν ότι βίωσαν διαφόρων τύπων «ερεθισμούς». Το πιο κοινό «ερεθιστικό» συμβάν ήταν η οξυδέρκεια και τα συναισθηματικά προβλήματα.
Έτσι, μια νέα διάγνωση διαβήτη τύπου 2 θα μπορούσε να προκαλέσει αλλαγές στον τρόπο ζωής που να οδηγήσουν σε μειωμένη λιπιδική και ενεργειακή πρόσληψη, αυξημένη φυσική δραστηριότητα και συνεπακόλουθη μείωση βάρους.
Προγράμματα που προάγουν αλλαγές στον τρόπο ζωής
Diabetes Prevention Program (DPP)
Το πρόσφατα ολοκληρωμένο “Diabetes Prevention Program (DPP)” τεκμηρίωσε ότι μπορούν να υπάρχουν μακροπρόθεσμα οφέλη για τους ανθρώπους με ευαισθησία στην γλυκόζη από τα εντατικά μεθοδικά προγράμματα που μεσολαβούν στον τρόπο ζωής (structured intensive lifestyle programs). Στο DPP, ανατέθηκε στους συμμετέχοντες να ακολουθήσουν μια εντατική μεσολάβηση στον τρόπο ζωής που περιλάμβανε μια υπολιπιδαιμική δίαιτα, αυξημένη φυσική δραστηριότητα, εκπαιδευτικές συνεδριάσεις και συνεχή παρακολούθηση.
Με αυτόν τον τρόπο ήταν ικανοί να χάσουν το 7% του σωματικού τους βάρους μέσα στον 1ο χρόνο και να διατηρήσουν απώλεια βάρους 5% για πάνω από την μέση περίοδο παρακολούθησης των 3 χρόνων. Οι συμμετέχοντες στο πρόγραμμα DPP εκπαιδεύτηκαν στην δίαιτα, στην άσκηση και στην αλλαγή της συμπεριφοράς από τους επικεφαλής της ομάδας, οι οποίοι τους συναντούσαν τουλάχιστον για 16 συνεδριάσεις κατά την διάρκεια των πρώτων 24 εβδομάδων και έπειτα μια φορά τον μήνα.
Εντατική μεσολάβηση στον τρόπο ζωής
Με την εντατική μεσολάβηση στον τρόπο ζωής, ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη μειώθηκε κατά 58%, αναφορικά με την πρότυπη φροντίδα. Ο Wing et al. απέδειξε μια απώλεια βάρους 2.5 kgr και ο Tuomilehto et al. κατέγραψε μια απώλεια βάρους 3.5 kgr κατά την διάρκεια 2 ετών εφαρμογής τέτοιων προγραμμάτων και επίσης, τεκμηρίωσε ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη.
Μια κλινική δοκιμή που ξεκίνησε πρόσφατα και που ονομάζεται “Look AHEAD (Action for Health in Diabetes)”, σκοπεύει να εκτιμήσει και να προσδιορίσει τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις της δίαιτας και της άσκησης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.
Περιορισμός διαιτητικού λίπους
Για απώλεια βάρους, το διαιτητικό λίπος είναι ίσως το πιο σημαντικό θρεπτικό συστατικό που πρέπει να περιοριστεί. Η αυθόρμητη κατανάλωση φαγητού και η ολική ενεργειακή πρόσληψη αυξάνονται όταν τα διαιτολόγια έχουν υψηλό περιεχόμενο λίπους και μειώνονται όταν οι δίαιτες είναι υπολιπιδαιμικές. Ακόμα, επιδημιολογικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η διαιτητική πρόσληψη λίπους σχετίζεται θετικά με την παχυσαρκία και τον ΒΜΙ. Σε υγιή μεμονωμένα άτομα, απλώς μειώνοντας το λιπιδικό περιεχόμενο της δίαιτας μπορούμε να έχουμε ως αποτέλεσμα την μείωση της ενεργειακής πρόσληψης και απώλεια βάρους 2-3 kgr.
Ελεύθερης ενεργειακά, υπολιπιδαιμική και υψηλή σε υδατάνθρακες δίαιτα
Οι Toubro και Astrup σύγκριναν τις δυνατότητες μιας ελεύθερης ενεργειακά (κατ’ επιθυμία του ατόμου), υπολιπιδαιμικής και υψηλής σε υδατάνθρακες δίαιτας με μια άλλη δίαιτα καθορισμένης ενεργειακής πρόσληψης, προκειμένου να εξάγουν συμπεράσματα για την μακροπρόθεσμη διατήρηση απώλειας βάρους. Και τα δυο group παρακολουθούσαν ενισχυτικές συνεδρίες 2-3 φορές την εβδομάδα. Μέσα σε 1 χρόνο, το group ελεύθερης ενεργειακής πρόσληψης διατήρησε μεγαλύτερη απώλεια βάρους από το group με την καθορισμένη ενεργειακή πρόσληψη.
Άσκηση
Η άσκηση βελτιώνει την ευαισθησία της ινσουλίνης, μπορεί δραστικά να μειώσει την γλυκόζη του αίματος στους διαβητικούς και ακόμα, πιθανόν βελτιώνει την καρδιαγγειακή κατάσταση. Η άσκηση από μόνη της έχει μια μικρή μόνο επίδραση στο βάρος. Η άσκηση θα πρέπει να ενθαρρύνεται αλλά όπως συμβαίνει και με τις ψυχολογικές θεραπείες, θα είναι ίσως περισσότερο χρήσιμη ως ένα συμπλήρωμα άλλων στρατηγικών απώλειας βάρους, όπως η διαιτητική μείωση του λίπους. Όπως και να ’χει, η άσκηση είναι σημαντική στην μακροπρόθεσμη διατήρηση της απώλειας βάρους.
Ψυχολογικές προσεγγίσεις
Οι ψυχολογικές προσεγγίσεις προκειμένου να επιτευχθεί η επιθυμητή απώλεια βάρους περιλαμβάνει στρατηγικές όπως είναι η αυτό-παρακολούθηση της τροφικής πρόσληψης και της άσκησης, η διατροφική εκπαίδευση, ο έλεγχος, ο προ-σχεδιασμός του καθημερινού διαιτολογίου και η αυτό-ενίσχυση. Η απώλεια βάρους σε συνδυασμό με μεμονωμένη συναισθηματική θεραπεία δεν έχει δώσει αξιοσημείωτα αποτελέσματα. Η ψυχολογική όμως υποστήριξη μπορεί να είναι πολύ πιο ωφέλιμη εάν χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά σε άλλες στρατηγικές απώλειας βάρους.
Λοιπές διατροφικές παρεμβάσεις
Πρότυπες δίαιτες απώλειες
Οι πρότυπες δίαιτες απώλειας βάρους, οι αντικαταστάσεις γευμάτων και οι πολύ χαμηλές θερμιδικά δίαιτες (very-low-calorie diets [VLCDs])αποτελούν εναλλακτικές διατροφικές απόψεις. Οι πρότυπες δίαιτες απώλειας βάρους παρέχουν 500-1.000 kcal λιγότερες απ’ όσες εκτιμάται ότι είναι απαραίτητες για συντήρηση του βάρους.
Σε μια ειδική αναθεωρημένη επιστημονική δημοσίευση του ADA σχετικά με την αποφυγή και την θεραπεία της παχυσαρκίας αναφέρεται ότι, όταν μόνο αυτές οι δίαιτες εφαρμόζονται σε διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 όπως και στον γενικό πληθυσμό, οι συμμετέχοντες κατά μέσο όρο χάνουν ~10% του αρχικού τους σωματικού βάρους. Ωστόσο, ένας μέσος όρος 33% της απώλειας βάρους συνήθως επανακτάται μέσα σ’ έναν χρόνο μετά την απώλεια και ολόκληρη η απώλεια βάρους είναι σύνηθες να επανακτάται μέσα σε διάστημα 5 ετών.
Ωστόσο, οι πρότυπες δίαιτες απώλειας βάρους είναι δυνατόν να συστήνονται σε υπέρβαρους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, καθώς ορισμένοι άνθρωποι μπορούν να χάσουν βάρος με αυτές καθώς και να διατηρήσουν την απώλεια βάρους, ειδικότερα αυτοί που αποφασίζουν να αυξήσουν παράλληλα και την φυσική τους δραστηριότητα.
Μεθοδικές αντικαταστάσεις γευμάτων
Οι μεθοδικές αντικαταστάσεις γευμάτων παρέχουν μια ορισμένη ενεργειακή ποσότητα (συνήθως 200-300 θερμίδες) και συχνά διατίθενται ως ένα προσυσκευασμένο γεύμα ή ένα πρόχειρο γεύμα (snack) ή μια τυποποιημένη συνταγή φαγητού. Το μεγαλύτερο κομμάτι της ενέργειας προέρχεται από πρωτεΐνες και υδατάνθρακες. Βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και φυτική ίνα μπορεί επίσης να συμπεριλαμβάνονται. Η χρήση της αντικατάστασης γευμάτων μια ή δυο φορές καθημερινά, προς αντικατάσταση ενός συνήθους γεύματος, έχει ως αποτέλεσμα την σημαντική απώλεια βάρους.
Πιθανώς, η αντικατάσταση γεύματος προκαλεί μια μείωση στην ενεργειακή πρόσληψη, μέσω του περιορισμού των επιλογών στον τύπο και στην ποσότητα της τροφής. Η απώλεια βάρους μπορεί να ανέλθει στο 11% του αρχικού βάρους μέσα σε διάστημα 2 ετών, αλλά η θεραπεία μέσω της αντικατάστασης γευμάτων θα πρέπει να συνεχιστεί προκειμένου η απώλεια βάρους να διατηρηθεί. Φθορές επέρχονται σε ποσοστό περίπου 33% των ασθενών.
Very Low Calorie Diets (VLCD)
Οι VLCDs παρέχουν 800 ή λιγότερες θερμίδες ημερησίως, κυρίως από πρωτεΐνες και υδατάνθρακες, μαζί με συμπληρώματα βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Οι δίαιτες αυτές μπορούν να προάγουν μεγάλη απώλεια βάρους και άμεσες βελτιώσεις στην γλυκαιμίας και της λιπαιμίας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Σημειώνουμε ότι, μειώσεις στην γλυκαιμία συμβαίνουν πριν επιτευχθεί σημαντική απώλεια βάρους, που πιθανόν σημαίνει πως ο θερμιδικός περιορισμός παίζει σημαντικό ρόλο στην διόρθωση της υπεργλυκαιμίας.
Δυστυχώς, όταν οι VLCDs διακόπτονται και επανεισάγονται στην καθημερινή διατροφή τα αυτό-επιλεγμένα γεύματα, είναι κοινή η αύξηση του βάρους. Οι περισσότεροι άνθρωποι που θεραπεύονται με VLCDs δεν είναι σε θέση να επιτύχουν μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους. Συμπερασματικά φαίνεται ότι οι VLCDs έχουν περιορισμένη χρησιμότητα στην θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 και θα πρέπει να θεωρούνται μόνο με συνύπαρξή τους με ένα μεθοδικό πρόγραμμα συντήρησης της απώλειας βάρους.
