Στις Η.Π.Α., η πρωτεϊνική πρόσληψη αντιστοιχεί στο 15-20% της μέσης ενεργειακής πρόσληψης των ενηλίκων και το ποσοστό αυτό έχει αλλάξει λίγο από το 1909 έως σήμερα. Η πρωτεϊνική πρόσληψη είναι επίσης ευδιάκριτα σταθερή σε όλες τις ηλικίες, από τις νηπιακές μέχρι τις γηραιότερες ηλικίες και φαίνεται να είναι παρόμοια και στους διαβητικούς.
Η πρωτεϊνική πρόσληψη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 στην “U.K. Prospective Diabetes Study” αντιστοιχούσε στο 21% της ημερήσιας ενέργειας, ενώ η πρωτεϊνική πρόσληψη σε παιδιά με διαβήτη τύπου 1 αναφέρθηκε ότι αντιστοιχεί στο 17% της ημερήσιας ενέργειας.
Ποιες οι πρωτεϊνικές ανάγκες στα άτομα με διαβήτη;
Έχει υποτεθεί ότι στους διαβητικούς, οι ανωμαλίες του πρωτεϊνικού μεταβολισμού επηρεάζονται λιγότερο από την ανεπάρκεια ινσουλίνης απ’ ότι οι ανωμαλίες του μεταβολισμού της γλυκόζης. Όμως, η συνήθης ήπια υπεργλυκαιμία πιθανόν συνεισφέρει στον αυξημένο κύκλο των πρωτεϊνών στα άτομα με διαβήτη τύπου 2. Κατά την διάρκεια μιας μέσης υπεργλυκαιμίας, οι παχύσαρκοι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 συγκρινόμενοι με μη διαβητικούς παχύσαρκους, έχουν μια αυξημένη αζωτοδέσμευση σε ολόκληρο το σώμα και έναν υψηλότερο ρυθμό πρωτεϊνικής σύνθεσης και διάσπασης.
Μια υψηλής-ποιότητας πρωτεΐνης (95 gr πρωτεΐνης/ημέρα) και πολύ χαμηλή σε ενέργεια δίαιτα, που είναι ικανή να επαναφέρει το ισοζύγιο αζώτου σε παχύσαρκους χωρίς διαβήτη, δεν εμποδίζει την εμφάνιση αρνητικού ισοζυγίου του αζώτου στους διαβητικούς, παρά την απώλεια βάρους και την βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου. Αυτός ο αυξημένος πρωτεϊνικός κύκλος ξαναγινόταν φυσιολογικός μόνο με στοματικούς παράγοντες μείωσης της γλυκόζης ή εξωγενή ινσουλίνη επαρκή για την επιτέλεση ευγλυκαιμίας και με αυξημένη πρωτεϊνική πρόσληψη. Αυτές οι μελέτες οδήγησαν στην υπόθεση ότι οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έχουν αυξημένες πρωτεϊνικές ανάγκες κατά την διάρκεια μιας συνήθους μέσης υπεργλυκαιμίας και έναν εναλλακτικό προσαρμοστικό μηχανισμό πρωτεϊνικής εξοικονόμησης, κατά την διάρκεια της απώλειας σωματικού βάρους.
Πρωτεϊνικές απαιτήσεις των διαβητικών
Κατά συνέπεια, με τον ενεργειακό περιορισμό οι πρωτεϊνικές απαιτήσεις των διαβητικών είναι ίσως μεγαλύτερες από τις συνιστώμενες βάσει του RDA, δηλαδή τα 0.8 gr/kgr σωματικού βάρους, ενώ όμως δεν υπερβαίνουν την συνήθη πρόσληψη του 1.0 gr πρωτεϊνης/kgr σωματικού βάρους ή ~100gr πρωτεΐνης/ημέρα. Ωστόσο, οι μεμονωμένοι που έχουν πολύ χαμηλές ενεργειακές προσλήψεις είναι πιθανόν να έχουν ανεπάρκεια στην πρωτεϊνική τους πρόσληψη και να απαιτούν μια αποτίμηση πρωτεϊνικής επάρκειας.
Ινσουλίνη και πρωτεΐνες
Η χημική αποικοδόμηση και η μετατροπή της ενδογενούς και εξωγενούς πρωτεΐνης σε γλυκόζη στον διαβήτη τύπου 1, εξαρτάται από την ινσουλινική κατάσταση και τον σχετικό γλυκαιμικό έλεγχο. Η ανεπάρκεια ινσουλίνης αυξάνει σε όλο το σώμα την πρωτεϊνική σύνθεση, την πρωτεϊνική διάσπαση, την οξείδωση των απαραίτητων αμινοξέων και την γλυκονεογένεση. Με μετατροπή της πλεονάζουσας διαιτητικής ή της ενδογενούς πρωτεΐνης σε γλυκόζη, είναι πιθανόν να επέλθει διαδοχικά ενάντια επίδραση γλυκαιμίας.
Βραχυπρόθεσμες κινητικές μελέτες έχουν αποδείξει αυξημένο πρωτεϊνικό καταβολισμό σε διαβητικούς τύπου 1 που θεραπεύονταν με τυπική ινσουλινοθεραπεία. Σε μια από τις έρευνες, οι διαβητικοί τύπου 1 προκειμένου να προστατευτούν από τον αυξημένο πρωτεϊνικό καταβολισμό απαιτούσαν σχεδόν φυσιολογική γλυκαιμική κατάσταση και μια επαρκή πρωτεϊνική πρόσληψη. Για τον λόγο ότι οι περισσότεροι ενήλικες καταναλώνουν τουλάχιστον 50% περισσότερη πρωτεΐνη από αυτήν που απαιτείται, οι διαβητικοί φαίνεται να προστατεύονται απέναντι στη πρωτεϊνική δυσθρεψία όταν εφαρμόζουν μια συνήθη διατροφή.
Πρωτεΐνες και η ανάπτυξη νεφροπάθειας
Έχει αναφερθεί ότι υπάρχει μια σχέση μεταξύ της διαιτητικής πρωτεϊνικής πρόσληψης και της ανάπτυξης νεφροπάθειας. Σε 7 μελέτες, η διαιτητική πρωτεϊνική πρόσληψη ήταν παρόμοια σε διαβητικούς με ή χωρίς νεφροπάθεια. Σε όλες τις μελέτες, η πρωτεϊνική πρόσληψη ήταν μέσα στα πλαίσια της συνήθους κατανάλωσης και σπάνια υπερέβαινε το 20% της ενεργειακής πρόσληψης. Σε μια άλλη μεγάλη έρευνα σε 2.500 διαβητικούς τύπου 1, αυτοί που είχαν πρωτεϊνική πρόσληψη <20% της ολικής ενέργειας είχαν μέσο ρυθμό απέκκρισης αλβουμίνης <20 mcgr/min.
Αυτοί στους οποίους η πρωτεϊνική πρόσληψη ήταν 20% της ημερήσιας ενέργειας (22% των ασθενών) είχαν μέσο ρυθμό απέκκρισης αλβουμίνης >20 mcgr/min (εντός του εύρους για μικροαλβουμινουρία). Σε μεμονωμένους ασθενείς πρωτεΐνη >20% της ολικής ενέργειας κατανάλωναν, ένα ποσοστό 32% ασθενών με μακροαλβουμινουρία, το 23% των ασθενών με μικροαλβουμινουρία και το 20% των ασθενών με φυσιολογική απέκκριση αλβουμίνης. Αυτό σημαίνει ότι μια υψηλή πρωτεϊνική πρόσληψη είναι πιθανόν να έχει επιβλαβείς επιδράσεις στην νεφρική λειτουργία.
Οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις της κατανάλωσης πρωτεΐνης σε ποσοστό >20% της ενέργειας όσον αφορά την ανάπτυξη νεφροπάθειας, δεν έχουν ακόμα σαφώς διευκρινιστεί. Ωστόσο, πρωτεϊνική πρόσληψη εντός των συνηθισμένων ορίων δεν φαίνεται να σχετίζεται με την ανάπτυξη διαβητικής νεφροπάθειας.
Η γλυκαιμική απάντηση στις πρωτεΐνες
Πολυάριθμες μελέτες σε υγιείς φυσιολογικού βάρους ανθρώπους και σε άτομα με ελεγχόμενο διαβήτη τύπου 2 (γλυκόζη αίματος <200 mg/dl) έχουν αποδείξει ότι, η απορροφήσιμη πρωτεΐνη δεν αυξάνει την συγκέντρωση της γλυκόζης του πλάσματος. Ο Gannon et al αναφέρει ότι κατά την διάρκεια των 8 ωρών μετά την κατανάλωση 50 gr πρωτεΐνης με την μορφή άπαχου μοσχαρίσιου κρέατος από διαβητικούς τύπου 2, περίπου τα 20-23 gr της πρωτεΐνης υπέστησαν απαμίνωση τα οποία θεωρητικά θα μπορούσαν να αποδώσουν 11-13 gr γλυκόζης.
Ωστόσο, η ποσότητα γλυκόζης που εμφανίστηκε στην κυκλοφορία ήταν μόνο ~2 gr, επιβεβαιώνοντας ότι η πρωτεΐνη που απορροφάται δεν οδηγεί σε σημαντική αύξηση της συγκέντρωσής της γλυκόζης. Από αυτά όμως αναδύεται το ερώτημα, όταν συμβαίνει γλυκονεογένεση από πρωτεΐνες, γιατί η παραγόμενη γλυκόζη δεν εμφανίζεται στην κυκλοφορία μετά από την απορρόφηση των πρωτεϊνών ;
Ασθενείς με διαβήτη τύπου 2
Στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, η κορυφή της γλυκαιμικής απάντησης του πλάσματος (peak) είναι παρόμοια με την αντίδραση στους υδατάνθρακες και στις πρωτεΐνες, συμπεραίνουμε έτσι ότι η πρωτεΐνη δεν επιβραδύνει την μεταγευματική απορρόφηση των υδατανθράκων.
Ασθενείς με μερική έκκριση ινσουλίνης
Σε μεμονωμένους ασθενείς που δεν έχουν χάσει ολοκληρωτικά την ικανότητα έκκρισης ινσουλίνης, η απορρόφηση των πρωτεϊνών είναι τόσο αποτελεσματική όσο είναι η απορρόφηση γλυκόζης στην διεγερμένη απέκκριση ινσουλίνης. Το τελικό αποτέλεσμα σε αποδιδόμενη γλυκόζη από το ήπαρ εξαρτάται από την αναλογία ινσουλίνης προς γλουκαγόνο. Σε ασθενείς με τύπου 1 και τύπου 2 διαβήτη, η απάντηση του γλουκαγόνου στην πρωτεΐνη είναι αξιοσημείωτα μεγαλύτερη απ’ ότι στα μη διαβητικά άτομα.
Ασθενείς με διαβήτη τύπου 1
Σε μια μελέτη που έγινε σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 που όμως είχαν επιτύχει ικανοποιητικό έλεγχο του διαβήτη τους, η χορήγηση πρόσθετης πρωτεΐνης σ’ ένα γεύμα δεν επιβράδυνε την απορρόφηση των υδατανθράκων, ούτε άλλαξε το μεταγευματικό peak της γλυκόζης ή τα επίπεδα γλυκόζης μέχρι και 5 ώρες μετά.Επιπρόσθετα, στους διαβητικούς τύπου 1, ο ρυθμός αποκατάστασης της ευγλυκαιμίας μετά από υπεργλυκαιμία δεν διέφερε είτε χορηγήθηκε θεραπεία με υδατάνθρακές, είτε με υδατάνθρακες και πρωτεΐνες. Τα επίπεδα γλυκόζης, ο χρόνος μέχρι το peak της γλυκόζης του πλάσματος και ο επακόλουθος ρυθμός πτώσης των επιπέδων της γλυκόζης ήταν επίσης παρόμοιος μετά και από τους δύο τύπους θεραπείας.
Επίδραση πρωτεϊνών στον κορεσμό και/ή στο ενεργειακό ισοζύγιο
Μερικοί υποστηρίζουν ότι οι δίαιτες υψηλού περιεχομένου πρωτεΐνης και χαμηλού περιεχομένου υδατανθράκων προάγει την απώλεια σωματικού βάρους και επιφέρει βελτιώσεις στην γλυκαιμική κατάσταση των ασθενών. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες εξ’ αυτών των διαίτων τείνουν να έχουν υψηλό περιεχόμενο λίπους. Σε μια μελέτη πάνω σε δίαιτες υψηλής πρωτεϊνικής πρόσληψης, παρατηρήθηκε μια σημαντική μείωση του βάρους και των τριγλυκεριδίων του πλάσματος, μετά από περίοδο 12 εβδομάδων. Ωστόσο, τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης του πλάσματος αυξήθηκαν. Δεν υπάρχουν διαθέσιμες δημοσιευμένες έρευνες για το αν με τις υψηλές σε πρωτεΐνη δίαιτες επιτυγχάνεται μακροπρόθεσμη μείωση του βάρους κατά τι καλύτερα απ’ ότι με την εφαρμογή άλλης παραδοσιακής δίαιτας, ούτε για το αν είναι ασφαλείς ώστε να επιτρέπεται η μακροχρόνια χρήση τους.
Με την έρευνα “ The Continuing Survey of Food Intake by Individuals 1994–1996 ” εξετάστηκε η σχέση μεταξύ των πρωτοτύπων δημοφιλών διαίτων. Σε μια σύγκριση διαίτων χαμηλών σε υδατάνθρακες ( 30% της ενέργειας προερχόταν από υδατάνθρακες [δίαιτες υψηλές σε πρωτεΐνη]) και διαίτων υψηλών σε υδατάνθρακες (>55% της ενέργειας προερχόταν από υδατάνθρακες), φάνηκε ότι οι δίαιτες οι χαμηλές σε υδατάνθρακες είχαν φτωχότερη διατροφική ποιότητα και μεγαλύτερη πρόσληψη συνολικών και κορεσμένων λιπαρών, ενώ η ενεργειακή πρόσληψη και ο BMI (Body Mass Index) ήταν παρόμοια μεταξύ των 2 τύπων διαίτων.
Οι επιδράσεις της διαιτητικής πρωτεΐνης στην ρύθμιση της ενεργειακής πρόσληψης και του κορεσμού δεν έχουν ακόμα αναλυτικά εξεταστεί. Βραχυπρόθεσμες μελέτες πάνω σε τύπους γευμάτων αναφέρουν ότι η πρωτεΐνη ασκεί μια θετική επίδραση στον κορεσμό. Ωστόσο, τα αποτελέσματα μιας μελέτης αποδεικνύουν ότι παρόλο που η πείνα σταματούσε για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μετά από ένα πρωινό υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη σε σύγκριση μ’ ένα πρωινό υψηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες, οι αλλαγές στην πείνα δεν ήταν τόσο μεγάλης σημασίας ώστε να έχει νόημα η αλλαγή στην κατά βούληση μεσημεριανή ενεργειακή πρόσληψη κατά 5 ώρες αργότερα ή στην ενεργειακή πρόσληψη για το υπόλοιπο της ημέρας, αφού και στους 3 τύπους πρωινού τα στοιχεία αυτά δεν παρουσίαζαν σημαντικές διαφορές.
Αποδεικτικά στοιχεία για την ορθότητα του κάτωθι ισχυρισμού
Σε μεμονωμένους ασθενείς που έχουν επιτύχει ικανοποιητικό έλεγχο του διαβήτη τους (τύπου 2), η πρωτεΐνη που απορροφάται δεν αυξάνει την συγκέντρωση της γλυκόζης του πλάσματος, παρόλο που η πρωτεΐνη που απορροφάται είναι το ίδιο δραστικός ρυθμιστής έκκρισης ινσουλίνης, όσο είναι και ο υδατάνθρακας.
- Για τους διαβητικούς ασθενείς, δεν υπάρχουν αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι η συνήθης πρωτεϊνική πρόσληψη (15-20% της ολικής ημερήσιας ενέργειας) θα πρέπει να τροποποιηθεί, εάν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική.
- Για τους διαβητικούς ασθενείς, ειδικότερα γι’ αυτούς με όχι και τόσο ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο του διαβήτη τους, οι πρωτεϊνικές απαιτήσεις είναι ίσως μεγαλύτερες από τις συνιστώμενες βάσει του RDA, αλλά να μην υπερβαίνουν την συνήθη πρόσληψη.
- Αντίθετα με την συμβουλή που δίνεται συχνά στους ασθενείς με διαβήτη, βάσει των διαθέσιμων τεκμηρίων εισηγούμεθα τα ακόλουθα:
1) Η διαιτητική πρωτεΐνη δεν επιβραδύνει την απορρόφηση των υδατανθράκων.
2) Η διαιτητική πρωτεΐνη μαζί με υδατάνθρακες δεν ανεβάζουν την γλυκόζη του πλάσματος αργότερα απ’ ότι οι υδατάνθρακες μόνοι τους και κατά συνέπεια, δεν προλαμβάνουν πιθανό μετέπειτα υπογλυκαιμικό επεισόδιο.
Είναι συνετό να αποφεύγεται πρωτεϊνική πρόσληψη >20% της συνολικής ημερήσιας ενέργειας
Συμπερασματικά
Οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις των υπερ-πρωτεϊνικών και υπο-υδατανθρακικών διαίτων παραμένουν άγνωστες. Παρόλο τ’ ότι τέτοιες δίαιτες προάγουν ταχεία απώλεια βάρους και βελτιώνουν την γλυκαιμία, δεν έχει αποδειχθεί η διατήρηση της απώλειας βάρους. Οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις τέτοιων διαίτων στην LDL χοληστερόλη του πλάσματος είναι επίσης ένα σημαντικό θέμα προς εξέταση.
