Η αναγνώριση διαταραχών ανάπτυξης στη βρεφική-παιδική ηλικία αποτελεί συχνό διαγνωστικό πρόβλημα. Από μελέτες 2-25% των παιδιών παρουσιάζουν προβλήματα πρόσληψης βάρους τα πρώτα χρόνια της ζωής. Η μη έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να προκαλέσει απώτερες επιπτώσεις στη σωματική και νοητική εξέλιξη. Αρχικά χρειάζεται αναγνώριση του προβλήματος, αναζήτηση της παθογένειας κα τελικά σωστή αντιμετώπιση και θεραπεία.
Ο ορισμός της ανεπαρκούς πρόσληψη βάρους συνίσταται σε οποιαδήποτε παρέκκλιση από τις παρακάτω παραμέτρους:
- Βάρος σώματος < 3η ΕΘ
- Έκπτωση σωματικού βάρους κατά 2 σταθερές αποκλίσεις
- Βάρος σώματος < 80% του ιδανικού βάρους για το ύψος
- Δείκτης μάζας σώματος < 3η ΕΘ
Ποια είναι τα αίτια της ανεπαρκούς πρόσληψη βάρους;
H αιτιοπαθογένεια ποικίλει, ενώ οργανικά και μη οργανικά (ψυχοκοινωνικά) αίτια μπορεί να ενέχονται. Καταρχάς θα πρέπει να διευκρινιστεί αν πρόκειται για φυσιολογική παραλλαγή της ανάπτυξης.
Στη φυσιολογική παραλλαγή ανάπτυξης ανήκουν:
- Η Γενετικά καθορισμένη καθυστέρηση ανάπτυξης όπου τα βρέφη γεννιούνται με φυσιολογικό η και χαμηλό βάρος γέννησης, οι γονεικές εκατοστιαίες θέσεις είναι χαμηλές και τα βρέφη μεγαλώνουν και αυτά στις κατώτερες εκατοστιαίες θέσεις
- Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση : τα βρέφη γεννιούνται με φυσιολογικό η και χαμηλό βάρος γέννησης, οι γονεικές εκατοστιαίες θέσεις είναι φυσιολογικές ενώ παρουσιάζουν πτώση βάρους μέχρι τον 6o μήνα ζωής και στη συνέχεια ακολουθούν την θέση αυτή χωρίς πρόβλημα.
- Αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης (catch-down growth) . Αυτό αφορά βρέφη που γεννιούνται με μεγάλο βάρος γέννησης, οι γονεικές εκατοστιαίες θέσεις είναι φυσιολογικές και τα βρέφη παρουσιάζουν πτώση βάρους μετά τον 6 μήνα ζωής και στη συνέχεια ακολουθούν την θέση αυτή χωρίς πρόβλημα.
- Και τέλος τα πρόωρα βρέφη τα οποία γεννιούνται με φυσιολογικό για την ηλικία κύησης βάρος και χρείάζονται πάντοτε διόρθωση στις εκατοστιαίες θέσεις για να μη θεωρείται ότι έχουν πρόβλημα ανάπτυξης
Οι παθολογικοί μηχανισμοί συνίστανται σε:
- Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων
- Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών
- Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών
- Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας
- Ελαττωματική χρήση ενέργειας
Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων
Μη ικανοποιητική προκύπτει όταν:
- Η τροφή δεν είναι διαθέσιμη, είτε λόγω ακατάλληλου τρόπου παρασκευής, ή υπάρχουν ακατάλληλες διαιτητικές συνήθειες ή λανθασμένη τεχνική σίτισης ή ακόμη και ύπαρξη διαταραχής στη σχέση γονέα-παιδιού
- Υπάρχει έλλειψη όρεξης ή δυσκολία στη σίτιση που μπορεί να προκαλέσει η ύπαρξη χρόνιου νοσήματος όπως συγγενείς ανωμαλίες, νόσοι ΚΝΣ, αναιμία καθώς και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
- Η ύπαρξη στοματοκινητικής δυσλειτουργίας
Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών
Μπορεί να προκληθεί από παγκρεατική – ηπατική ανεπάρκεια σε καταστάσεις όπως η κυστική ίνωση ή ηπατοπάθεια. Επίσης εντεροπάθεια που οφείλεται σε κοιλιοκάκη, τροφική αλλεργία αλλα και το βραχύ έντερο προκαλούν μειωμένη απορρόφηση της τροφής.
Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών
Μπορεί να επέλθει είτε από το πεπτικό με εμέτους η διάρροιες είτε από τους νεφρούς.
Έμετοι
- Γαστρεντερικό: ΓΟΠ, απόφραξη
- ΚΝΣ: αυξημένη ενδοκράνια πίεση, φάρμακα
- Συστηματικά νοσήματα : λοιμώξεις, ουρολοίμωξη, μεταβολικές διαταραχές
Διάρροια - Δυσαπορρόφηση
Κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ, αλλεργική εντεροπάθεια, κολίτιδα, κυστική ίνωση
Απώλειες από τα νεφρά
Νεφρική ανεπάρκεια/ σωληναριακή οξέωση αποιος διαβήτης, Σ. διαβήτης
Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας
Χρόνια νοσήματα όπως καρδιοπάθεια, λοιμώξεις υναιμία, υπερθυρεοειοειδισμός, ηπατική ανεπάρκεια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να συνδέονται με μεγάλη κατανάλωση ενέργειας.
Ελαττωματική χρήση ενέργειας
Μπορεί να προκαλέσουν συγγενείς ανωμαλίες( τρισωμία 21, 18, 13), συγγενείς λοιμώξεις, Μεταβολικά νοσήματα όπως διαταραχές αμινοξέων, αποθηκευτικές νόσοι (θησαυρισμώσεις).
Διαγνωστική προσέγγιση της δυστροφίας
Στη διαγνωστική προσπέλαση της δυστροφίας συμβάλλουν το ατομικό, οικογενειακό, κοινωνικό και διαιτητικό ιστορικό, η αξιολόγηση του διαιτολογίου και ο εργαστηριακός έλεγχος. Ο παιδίατρος, αλλά και ο ειδικός θα ζητήσουν λεπτομέρειες και θα προσπαθήσουν να ανιχνεύσουν πιθανό προδιαθεσικό παράγοντα. Πρόσφατη νόσηση, προωρότητα, ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, επιπλοκή στην κύηση και λήψη φαρμάκων κατά την κύηση είναι πιθανοί παράγοντες κινδύνου.
Σκόπιμο είναι να γίνει γενεαλογικό δένδρο, όπου θα αποτυπωθούν φυσικά χαρακτηριστικά αδελφών και άλλων μελών της οικογένειας, σωματομετρικά γονέων, διατροφική συμπεριφορά της οικογένειας, ιστορικό κατάθλιψης, απόρριψη ή εγκατάλειψη, ιδίως από την πλευρά της μητέρας.
Χρήσιμο είναι να αναφέρεται το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο της οικογένειας. Δυσάρεστα γεγονότα στην οικογένεια προκαλούν φόρτιση, περίεργη συμπεριφορά και διαταραχές σίτισης. Η αξιολόγηση του διαιτολογίου επιτυγχάνεται με πληροφορίες όπως:
- To είδος της τροφής (βασικά γεύματα, χυμοί αντί για φαγητό, νερό αντί για γάλα;)
- Χρόνος που καταναλώνεται σε κάθε γεύμα (βρέφη με οισοφαγίτιδα ή στοματοφαρυγγική δυσφαγία καταναλώνουν χρόνο πολλές φορές «απρόσφορο» για σίτιση)
- Ο αριθμός γευμάτων
- Ποσότητα γάλακτος (μητρικός θηλασμός αρκεί;)
Η συχνότητα και το είδος των κενώσεων, η παρουσία εμέτων, αναγωγών, δυσφαγία θα προσανατολίσουν για οργανικά αίτια όπως δυσαπορρόφηση, αλλεργία, λοίμωξη. Στην αντικειμενική εξέταση είναι σηματική η αναγνώριση δυσμορφικών χαρακτηριστικών για υποκείμενα σύνδρομα καθώς και η καταγραφή των σωματομετρικών χαρακτηριστικών για την ακριβή εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρεψίας. Η σχέση Βάρος/ Βάρος 50η ΕΘ αρκεί για να χαρακτηριστεί η υποθρεψία:
- Σοβαρή : <60% του αναμενόμενου
- Μέτρια : 61-75%
- Ήπια : 76-90%
Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει:
- Γενική αίματος, ΤΚΕ, φερριτίνη
- Ουρία, κρεατινίνη,γλυκόζη
- Ηλεκτρολύτες, ασβέστιο, φωσφόρος
- Τρανσαμινάσες
- Ανοσοσφαιρίνες (IgG, IgA, IgM, IgE)
- Αντισώματα έναντι ενδομυίου, ιστικής τρανγλουταμινάσης
- Θυρεοειδική λειτουργία
- Γενική κοπράνων και καλλιέργεια
- Λίπος κοπράνων
- Ούρα
- Γενική ούρων και καλλιέργεια
Πιο ειδικές εξετάσεις
Πολλες φορές όμως χρειάζεται χρειάζεται να επεκταθεί ο έλεγχος με πιο ειδικές εξετάσεις όπως:
- Αμινόγραμμα καί οργανικά οξέα ούρων
- Καρυότυπος
- Δερματικές δοκιμασίες, RAST
- Δοκιμασία ιδρώτα
- Ενδοσκόπηση-βιοψία εντέρου
Διατροφική αντιμετώπιση της υποθρεψίας του παιδιού
Οι βασικές αρχές της αντιμετώπισης του παιδιού που δε βάζει βάρος συνίστανται στην αναγνώριση της υποκειμένης αιτίας αν υπάρχει. Στη συνέχεια στην εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρεψίας αφού η μέτρια προς σημαντικού βαθμού υποθρεψία θέλει ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση χρειάζεται να αρχίσει σίτιση με υπερθερμιδικό διαιτολόγιο, 150% των ημερήσιων αναγκών σύμφωνα με το αναμενόμενο βάρος για την ηλικία.
Ανάλογα με την περίπτωση η σίτιση θα γίνει από το στόμα, μέσω καθετήρα, μέσω γαστροστομίας.
Ο εμπλουτισμός του διαιτολογίου γίνεται με διάφορους τρόπους. Γίνεται ενίσχυση με ειδικά σκευάσματα μεμονωμένων συστατικών όπως:
- Πολυμερή γλυκόζης
- πολυμερή γλυκόζης και λίπους
- Εναλλακτικά εμπουτιζεται το διαιτολόγιο με ειδικά διαλύματα εντερικής σίτισης βασισμένα η όχι στην πρωτείνη αγελαδινού γάλακτος
Σημαντικό βήμα στη θεραπεία είναι η παράλληλη ενθάρρυνση των γονέων και της οικογένειας. Θα πρέπει να περάσουμε το μήνυμα ότι η τροφή πρέπει να είναι απόλαυση και όχι πίεση με μικρά συχνά γεύματα με πρόγραμμα.
Συμπερασματικά
Το παιδί που δε βάζει βάρος είναι συχνό πρόβλημα στην παιδιατρική πράξη, χρειάζεται έγκαιρη αναγνώριση, αποκλεισμό οργανικού αιτίου, πρώιμη παρέμβαση και συστηματική παρακολούθηση.
