Τι είναι η χολερυθρίνη;
Χολερυθρίνη ονομάζεται το τελικό προϊόν που προκύπτει όταν καταστρέφεται και διασπάται ένα από τα βασικότερα συστατικά των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η αιμοσφαιρίνη. Ουσιαστικά είναι μία χρωστική και το 70-90% προέρχεται από την αποδόμηση της αιμοσφαιρίνης των γηρασμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων που πεθαίνουν. Το γεγονός αυτό συμβαίνει σε κυτταρικό επίπεδο στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα, κυρίως στον σπλήνα και στον μυελό των οστών.
Ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης: άμεση και έμμεση μορφή
Αναλυτικότερα, ο μεταβολισμός της χολερυθρίνης πραγματοποιείται σε τρία διαφορετικά στάδια: στο προ-ηπατικό, στο ένδο-ηπατικό και στο μετα-ηπατικό. Αρχικά, η διάσπαση της αίμης στην περιφέρεια αποδίδει την ασύζευκτη ή έμμεση χολερυθρίνη. Αυτή είναι ένα λιπόφιλο μόριο, δηλαδή δεν διαλύεται στο νερό, ενώ στο αίμα κυκλοφορεί σε δεσμό με την αλβουμίνη (προ-ηπατικό στάδιο). Το σύμπλεγμα έμμεσης χολερυθρίνης-αλβουμίνης μεταφέρεται στο ήπαρ. Αυτό εξυπηρετεί τον εξής σκοπό: να ενωθεί η έμμεση χολερυθρίνη με συγκεκριμένες ουσίες που ονομάζονται γλυκουρονίδια, ώστε να μετατραπεί στην συζευγμένη ή άμεση χολερυθρίνη.
Χαρακτηριστικό είναι ότι αυτή η μορφή της χολερυθρίνης αποτελεί ένα υδατοδιαλυτό μόριο, δηλαδή μπορεί να διαλύεται στο νερό. Γι΄αυτό το λόγο, έχει την ικανότητα να μεταφέρεται μέσω της χολής στην χοληδόχο κύστη (ενδο-ηπατικό στάδιο). Ολοκληρώνοντας τον κύκλο της, η χολερυθρίνη απεκκρίνεται από την χολή στο λεπτό έντερο και συγκεκριμένα στο δωδεκαδάκτυλο. Μετά ακολουθεί όλη την πορεία του λεπτού και του παχέος εντέρου. Στο τέλος, μετατρέπεται στην τελική μορφή της (ουροχολινογόνο) με την βοήθεια της φυσιολογικής χλωρίδας του παχέος εντέρου και δίνει το χαρακτηριστικό χρώμα σε ούρα και κόπρανα.
Ποιές είναι οι φυσιολογικές τιμές της χολερυθρίνης;
Εντός φυσιολογικών ορίων θεωρούνται οι παρακάτω τιμές, ανάλογα με την μονάδα μέτρησής τους:
- Ολική χολερυθρίνη: 0.3 - 1.0 mg/dL (5 - 17 µmol/L)
- Άμεση χολερυθρίνη: 0.0 - 0.2 mg/dL (0.0 - 3.4 µmol/L)
- Έμμεση χολερυθρίνη = Ολική χολερυθρίνη - Άμεση χολερυθρίνη: 0.2 - 0.7 mg/dL (< 12 µmol/L).
Παρόλα αυτά, το διαγνωστικό πρόβλημα προκύπτει όταν οι τιμές της χολερυθρίνης (έμμεσης ή άμεσης) παρατηρηθούν αυξημένες. Εκεί ξεκινάει η διερεύνηση της αιτίας.
Γιατί μετράμε την τιμή της χολερυθρίνης;
Η μέτρηση της τιμής της χολερυθρίνης δεν αποτελεί συνήθως ρουτίνα στην καθημερινή ιατρική πράξη. Παρόλα αυτά χρησιμοποιείται συχνά, όταν ο θεράπων υποψιάζεται συγκεκριμένες παθήσεις ή τον απασχολεί η παθολογική κλινική εικόνα του ασθενούς, όπως είναι το κίτρινο χρώμα του δέρματος ή των επιπεφυκότων των οφθαλμών. Ιδιαίτερα, για την διαφορική διάγνωση συγκεκριμένων μορφών αναιμίας, σε περίπτωση διαταραχών της ηπατικής λειτουργίας είτε συγγενών διαταραχών του μεταβολισμού και στην περίπτωση του ικτέρου των νεογνών μετράμε απαραιτήτως την τιμή της χολερυθρίνης στο αίμα.
Η αύξηση των επιπέδων της ολικής χολερυθρίνης χωρίς να προσδιορίσουμε τις τιμές άμεσης ή έμμεσης χολερυθρίνης καθιστά πολύ δύσκολο το ιατρικό έργο. Για τον λόγο αυτό είναι απολύτως απαραίτητη η μέτρηση της τιμής του είδους της χολερυθρίνης (άμεσης ή έμμεσης). Χοντρικά θα αναφέρουμε ότι η παθολογική τιμή της έμμεσης χολερυθρίνης συνδέεται πιο συχνά με αυξημένη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιμόλυση), ενώ της άμεσης χολερυθρίνης συνδέεται με διαταραγμένη λειτουργία του ήπατος ή απόφραξη των χοληφόρων οδών.
Παρακάτω θα αναλύσουμε πιο εκτενώς τις πιθανές βλάβες.
Πότε έχουμε έμμεση υπερχολερυθριναιμία;
Μπορεί να είναι αποτέλεσμα τριών διαφορετικών μηχανισμών:
- Υπερπαραγωγή χολερυθρίνης, σε καταστάσεις όπως είναι η αιμόλυση, η ανεπιτυχής ερυθροποίηση σε διάφορες μορφές αναιμιών (σιδηροπενική, σιδηροβλαστική, μεγαλοβλαστική) και σε δηλητηρίαση με μόλυβδο.
- Διαταραχή πρόσληψης της χολερυθρίνης από το ηπατοκύτταρο, όπως σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στην κίρρωση ήπατος ή σε πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις.
- Διαταραχή σύζευξης της χολερυθρίνης, όπως στα κληρονομικά σύνδρομα Gilbert και Crigler-Najjar ή από επίκτητα αίτια, όπως οι ορμόνες (θυροξίνη ή οιστραδιόλη) και φάρμακα (αντιβιοτικά).
- Αιμολυτικές αναιμίες που οφείλονται σε μεγάλο αιμάτωμα.
- Τραύμα με παρουσία μεγάλου αιματώματος.
- Αιμορραγικό πνευμονικό έμφρακτο.
- Ίκτερος νεογνών.
Πότε έχουμε άμεση υπερχολερυθριναιμία;
Μπορεί να είναι αποτέλεσμα κληρονομικών ή επίκτητων αιτιών.
- Κληρονομικά αίτια: είναι σπάνια και παρατηρούνται κυρίως στα νεογέννητα. Αναφερόμαστε στα σύνδρομα Dubin-Johnson, Rotor, στην προοδευτική οικογενή ενδοηπατική χολόσταση και στην καλοήθη υποτροπιάζουσα ενδοηπατική χολόσταση.
- Επίκτητα αίτια: σε αυτήν την κατηγορία ανήκουν πολλές ασθένειες. Διαχωρίζονται σε κατηγορίες με βάση το πού συμβαίνει η διαταραχή και πιο συγκεκριμένα εντός ή εκτός ήπατος. Οι κυριότερες είναι: χοληδοχολιθίαση, στενώσεις χοληφόρων οδών, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, πρωτοπαθής χολική κίρρωση, ιογενείς, μικροβιακές και παρασιτικές λοιμώξεις των χοληφόρων, χολαγγειοπάθεια σε ασθενείς με AIDS, καρκίνος των χοληφόρων, καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος, ηπατοκυτταρικός καρκίνος, μεταστατικός καρκίνος σε ήπαρ ή χοληφόρα, σηπτική καταπληξία, φάρμακα, αλκοόλ και τοξίνες, διηθητικές νόσοι ήπατος και χοληφόρων (όπως η φυματίωση, το λέμφωμα, η αμυλοείδωση), κίρρωση ήπατος, αυτοάνοση ηπατίτιδα, νόσος Wilson (κληρονομική), ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης, αιμοχρωμάτωση, στο τρίτο τρίμηνο εγκυμοσύνης και σε ασθενείς που τρεφονται αποκλειστικά με ολική παρεντερική διατροφή.
Νεογνικός ίκτερος
Ο ίκτερος του νεογνού είναι γνωστό φαινόμενο και απασχολεί πολλούς γονείς, για αυτό τον λόγο θεωρούμε σκόπιμο να αναφέρουμε κάποιες λεπτομέρειες γύρω από το θέμα αυτό. Μπορεί να επηρεάσει έως και το 84% των νεογνών και είναι η πιο συνηθισμένη αιτία επανεισαγωγής στο νοσοκομείο κατά τη νεογνική περίοδο.
Σε λιγότερο από 2% των βρεφών, όμως, εμφανίζεται σοβαρή υπερχολερυθριναιμία και μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλοπάθεια ή μόνιμη νευροαναπτυξιακή καθυστέρηση. Ακόμη πιο σπάνια, αλλά πολύ σοβαρή διαταραχή είναι η οξεία εγκεφαλοπάθεια από νεογνικό ίκτερο. Αυτή αναπτύσσεται σε ένα στα 10.000 βρέφη και κλινικά παρατηρείται με υπερτονία, οπισθότονο, ίσως πυρετό και έντονες κραυγές. Καταλαβαίνουμε λοιπόν πόσο σημαντικό είναι να αξιολογείται συστηματικά σε όλα τα βρέφη η τιμή της χολερυθρίνης στο αίμα.
Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σοβαρής υπερχολερυθριναιμίας στα νεογνά περιλαμβάνουν κυρίως το αιμάτωμα στον εγκέφαλο ή μώλωπες κατά τη διάρκεια του τοκετού, προωρότητα, χαμηλό βάρος γέννησης, ανεπιτυχή αποκλειστικό θηλασμό και / ή απώλεια βάρους του βρέφους της τάξης του 8-10%, αιμολυτική αναιμία και αδελφάκι με ιστορικό νεογνικού ικτέρου.
Τα βρέφη που κάνουν ίκτερο αξιολογούνται από τους νεογνολόγους-παιδιάτρους μέσω συγκεκριμένης κλίμακας (score) και με μέτρηση των τιμών της χολερυθρίνης στον ορό.
Θεραπευτικά, η φωτοθεραπεία είναι αποτελεσματική, αλλά ο αριθμός των συνεδριών που απαιτούνται για την πλήρη ίαση ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό ανάλογα με το φύλο, την ηλικία κύησης και τον χρόνο εμφάνισης ικτέρου μετά τον τοκετό. Παρόλο που η φωτοθεραπεία αποτελεί την κυριότερη θεραπευτική οδό, αξίζει να αναφέρουμε την μέθοδο της αφαιμαξομετάγγισης σε περίπτωση πολύ υψηλών τιμών χολερυθρίνης που απαιτούν κλιμάκωση της θεραπευτικής μεθόδου.
Ίκτερος ενηλίκων
Ο ίκτερος στους ενήλικες μπορεί να είναι ένας δείκτης σημαντικής υποκείμενης νόσου, όπως προαναφέραμε. Προκαλείται από αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης στον ορό σε μη συζευγμένη ή συζευγμένη μορφή. Η αξιολόγηση του ίκτερου βασίζεται στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση. Η αρχική εργαστηριακή αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει εκτός από τη μέτρηση της τιμής της χολερυθρίνης (ολικής, άμεσης και έμμεσης), μία γενική αίματος, τρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση, γ-γλουταμυλοτρανσφεράση, χρόνος προθρομβίνης και αλβουμίνη.
Απεικονιστικά, χρήσιμο εργαλείο αποτελεί το υπερηχογράφημα ήπατος και χοληφόρων ή η αξονική τομογραφία κοιλίας για τη διαφοροδιάγνωση εξωηπατικών αποφρακτικών και ενδοηπατικών παρεγχυματικών διαταραχών. Η υπερηχογραφία είναι η λιγότερο επεμβατική και η λιγότερο ακριβή μέθοδος απεικόνισης. Μια πιο εκτεταμένη διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει επιπλέον τον έλεγχο για αποκλεισμό κακοήθειας, αλλά και αναλύσεις αντισωμάτων για τον αποκλεισμό αυτοάνοσων διαταραχών ή στο τέλος βιοψία ήπατος. Θεραπευτικά, ο ασθενής προσεγγίζεται και αντιμετωπίζεται ανάλογα με την πρωτοπαθή βλάβη.
