Ένας ασθενής αιμορραγεί από το κατώτερο πεπτικό σύστημα όταν η εστία της αιμορραγίας εντοπίζεται στο λεπτό έντερο, στο παχύ έντερο ή στον πρωκτό. Η αιμορραγία αυτή εκδηλώνεται με αποβολή ερυθρού αίματος (αιματοχεσία) ή ερυθρομέλαινα κένωση και συνήθως δεν συνοδεύεται από εκδηλώσεις περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας.
Η αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και είναι πολύ σπανιότερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε σχέση με την αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό. Είναι συχνότερη στους άνδρες και η επίπτωσή της αυξάνει προϊούσης της ηλικίας. Η θνητότητα κυμαίνεται από 2-4%, σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιδημιολογικά δεδομένα.
Πώς εκδηλώνεται η αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό;
Η αιμορραγία από το παχύ έντερο σπάνια οδηγεί σε μεγάλη απώλεια αίματος. Όταν η εστία της εντοπίζεται στον πρωκτό, εκδηλώνεται με απώλεια μικρής ποσότητας ζωηρού ερυθρού αίματος, συνήθως κατά τις κενώσεις, που επαλείφει τα κόπρανα.
Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν μόνο μερικές σταγόνες φρέσκου αίματος που μετατρέπει το νερό της τουαλέτας σε ρόδινο ή αναφέρουν παρουσία ερυθρών κηλίδων στο χαρτί της τουαλέτας. Όταν η εστία της αιμορραγίας είναι στο παχύ έντερο, και ειδικότερα στο αριστερό κόλον, εκδηλώνεται συνήθως με κένωση ερυθρού χρώματος (νωπό αίμα), ενώ η αιμορραγία από το δεξιό κόλον ή το λεπτό έντερο μπορεί να εμφανισθεί ως βυσσινόχρωμη κένωση.
Στο 80% των περιπτώσεων οι ασθενείς με αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό δεν παρουσιάζουν αιμοδυναμικές διαταραχές. Όταν όμως η αιμορραγία είναι μεγάλη μπορεί να συνυπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις, όπως ταχυσφυγμία, ορθοστατική υπόταση, λιποθυμικό επεισόδιο ή και εικόνα shock.
Ποια είναι τα αίτια της αιμορραγίας;
Τα συχνότερα αίτια αιμορραγίας κατωτέρου πεπτικού είναι τα εκκολπώματα και οι αγγειοδυσπλασίες.
Άλλα αίτια αποτελούν:
- οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες
- οι κολίτιδες λοιμώδους, ισχαιμικής ή μετακτινικής αιτιολογίας
- οι πολύποδες
- ο καρκίνος του παχέος εντέρου
- καταστάσεις που αφορούν την περιοχή του πρωκτού, όπως οι αιμορροΐδες, η ραγάδα και το μονήρες έλκος.
Στο 10% περίπου των περιπτώσεων η αιμορραγία προέρχεται από το λεπτό έντερο, ενώ στις περιπτώσεις βαριάς αιμορραγίας με σημεία σοβαρής περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας το αίτιο μπορεί να βρίσκεται στο ανώτερο πεπτικό (10%).
Εκκολπωμάτωση
Η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου είναι συχνή νόσος και η επίπτωσή της αυξάνει σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών (30-50%). Τα αίτια δημιουργίας εκκολπωμάτων δεν είναι απολύτως γνωστά (διατροφικοί λόγοι, ευένδοτα σημεία του τοιχώματος του εντέρου).
Υπολογίζεται ότι το 3% των ανθρώπων με εκκολπώματα θα αιμορραγήσουν στη διάρκεια της ζωής τους. Η αιμορραγία από εκκολπώματα είναι οξεία, ανώδυνη, μετρίου ή σοβαρού βαθμού και συνήθως αυτοπεριοριζόμενη (75-80%).
Παρά ταύτα, αναφέρεται ότι το 25% των ασθενών αυτών θα υποτροπιάσουν μέσα στην επόμενη τετραετία. Αν και τα εκκολπώματα είναι συχνότερα στο αριστερό κόλον, στο 60% των περιπτώσεων η αιμορραγία οφείλεται σε εκκολπώματα του δεξιού κόλου.
Αγγειοδυσπλασίες
Οι αγγειοδυσπλασίες αποτελούν ανώμαλες συλλογές διευρυσμένων αιμοφόρων αγγείων και συναντώνται κυρίως στο τυφλό και το ανιόν κόλον. Η αιτιολογία τους παραμένει άγνωστη, ενώ η συχνότητά τους αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας.
Είναι στρογγυλές, αστεροειδείς ή δίκην πτερού. Αφορούν το 1-2% του γενικού πληθυσμού και ανευρίσκονται στο 3-6% των κολονοσκοπήσεων. Συνήθως είναι περισσότερες από μια και μπορεί να συνυπάρχουν με αγγειοδυσπλασίες του λεπτού εντέρου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Η αιμορραγία είναι ανώδυνη, σπάνια σοβαρή αλλά μπορεί να υποτροπιάζει.
Νεοπλάσματα και πολύποδες παχέος εντέρου
Τα νεοπλάσματα και οι πολύποδες του παχέος εντέρου συνήθως προκαλούν ήπια και διαλείπουσα απώλεια αίματος από το ορθό, με προεξάρχοντα συμπτώματα την επιδεινούμενη δυσκοιλιότητα, τη σιδηροπενική αναιμία και την απώλεια βάρους.
Η αφαίρεση (εκτομή) πολυπόδων κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμορραγία είτε άμεσα είτε εντός 2-3 εβδομάδων από την εκτομή τους (σπάνια).
Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες
Οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες (ελκώδης κολίτις, νόσος Crohn) εκδηλώνονται συχνά με αιμορραγία από το ορθό η οποία όμως σπάνια είναι σοβαρή. Παρά ταύτα, το 6-10% των επειγουσών κολεκτομών σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα αφορούν ασθενείς με βαριά αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Διάφοροι λοιμώδεις παράγοντες που προσβάλλουν το βλεννογόνο του εντέρου μπορούν να προκαλέσουν απώλεια αίματος από το ορθό.
Επίσης, ασθενείς μέσης ή μεγάλης ηλικίας με ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας, περιφερική αγγειοπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη ή χειρουργηθέν ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μπορούν να εμφανίσουν ισχαιμία του εντέρου η οποία εκδηλώνεται με αιμορραγία, συνήθως ήπια που συνοδεύεται χαρακτηριστικά από κωλικοειδές κοιλιακό άλγος.
Ασθενείς που έχουν ακτινοβοληθεί στην κοιλιά λόγω νεοπλασμάτων πυέλου μπορεί να αναπτύξουν μετακτινική κολίτιδα που εκδηλώνεται ενίοτε με αιματηρές διάρροιες. Οι βλάβες συνήθως εντοπίζονται στο ορθό και το σιγμοειδές με παρουσία ισχαιμικών ελκών ή διάχυτη αιμορραγία του βλεννογόνου.
Ραγάδες και αιμορροΐδες
Η πρωκτική αιμορραγία μπορεί να οφείλεται σε ποικίλες αιτίες, με συχνότερες τις ραγάδες και τις αιμορροΐδες. Οι ραγάδες αποτελούν περιοχές τραυματισμού του πρωκτικού δακτυλίου με λύση της συνέχειας αυτού. Οι αιτίες της πρόκλησης των ραγάδων είναι η δυσκοιλιότητα και οι ογκώδεις κενώσεις. Η παρουσία αιμορροΐδων (διερυσμένο φλεβικό δίκτυο του πρωκτικού σωλήνα) προκαλεί συνήθως ήπια αιμορραγία χωρίς πτώση του αιματοκρίτη ή σημεία υποογκαιμίας.
Τι πρέπει να κάνει ο γιατρός;
Η απώλεια αίματος με τις κενώσεις ανησυχεί σοβαρά τον ασθενή και συνήθως τον οδηγεί στο νοσοκομείο. Πριν προχωρήσει σε διαγνωστικούς χειρισμούς ο γιατρός οφείλει να εκτιμήσει τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τις ανάγκες του σε μεταγγίσεις αίματος με διενέργεια επειγουσών εργαστηριακών εξετάσεων.
Προσδιορίζεται η ομάδα αίματος, ο αιματοκρίτης, τα αιμοπετάλια και ο χρόνος προθρομβίνης για να αποκλεισθούν διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, ιδίως σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά.
Λήψη ιστορικού
Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού έχει μεγάλη σημασία. Έτσι διευκρινίζεται αν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή, αν ο ασθενής έχει καταναλώσει τροφές που χρωματίζουν κόκκινα τα κόπρανα (π.χ. παντζάρια) ή αν έχει λάβει φάρμακα που προδιαθέτουν σε αιμορραγία (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ασπιρίνη, αντιπηκτικά).
Επίσης, πρέπει να διερευνηθεί τυχόν ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας, αρρυθμιών, χειρουργηθέντος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, ακτινοβοληθέντος νεοπλάσματος πυέλου ή κίρρωσης ήπατος.
Εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής
Η εξέταση της περιπρωκτικής περιοχής μπορεί να αναδείξει αιμορροϊδοπάθεια, ραγάδα δακτυλίου ή παρουσία περιπρωκτικών συριγγίων. Η δακτυλική εξέταση αποτελεί επίσης απαραίτητη εξέταση για τον έλεγχο του ορθού. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 40% των νεοπλασμάτων του ορθού μπορούν να ψηλαφηθούν κατά τη δακτυλική εξέταση.
Επίσης, η άμεση διενέργεια ορθοσκόπησης στο χώρο των επειγόντων μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση. Μπορεί να βρεθούν εσωτερικές αιμορροΐδες, πολύποδες, όγκοι ή εικόνα φλεγμονής του βλεννογόνου.
Ποιες εξετάσεις χρησιμοποιούμε για τη διάγνωση;
Κολονοσκόπηση
Η κολονοσκόπηση αποτελεί σήμερα τη σημαντικότερη εξέταση για τη διάγνωση της νόσου που είναι υπεύθυνη για την αιμορραγία. Μερικές φορές μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια της οξείας αιμορραγίας, εφόσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, αλλά συνηθέστερα γίνεται αφού αυτή έχει σταματήσει.
Για να γίνει κολονοσκόπηση είναι απαραίτητος ο καλός καθαρισμός του παχέος εντέρου από κόπρανα, ώστε να είναι ορατές επίπεδες βλάβες, όπως για παράδειγμα οι αγγειοδυσπλασίες.
Σπινθηρογράφημα με ενδοφλέβια έγχυση κολλοειδούς τεχνητίου
Σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας, το σπινθηρογράφημα με ενδοφλέβια έγχυση κολλοειδούς τεχνητίου (99mΤc) μπορεί να αναδείξει αδρά την περιοχή που αιμορραγεί, με την εξαγγείωση του ραδιοφαρμάκου και τη συγκέντρωσή του στο σημείο της αιμορραγίας.
Επίσης, το δυναμικό σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό τεχνήτιο χρησιμοποιείται για την εντόπιση έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου σε μεκέλεια απόφυση, που μπορεί να εξελκωθεί και να αιμορραγήσει. Σε βαριά αιμορραγία, που ο ρυθμός εξαγγείωσης του αίματος ξεπερνά τα 1-2ml το λεπτό, η διενέργεια αγγειογραφίας παρέχει διαγνωστικά ευρήματα αναδεικνύοντας δυσπλαστικά αγγεία ή εξαγγείωση αίματος προς τον εντερικό αυλό.
Ειδικό εντεροσκόπιο
Σε ορισμένους ασθενείς η αιμορραγία έχει διαλείποντα χαρακτήρα και, παρά τον ενδελεχή έλεγχο με γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση και/ή αγγειογραφία, δεν είναι δυνατόν να εντοπισθεί η αιμορραγούσα βλάβη. Στους ασθενείς αυτούς είναι απαραίτητη η διερεύνηση του λεπτού εντέρου.
Αυτό μπορεί να γίνει με ειδικό εντεροσκόπιο (double balloon enteroscopy) το οποίο φθάνει τουλάχιστον μέχρι τη μεσότητα του ειλεού, ενώ στο 20% των περιπτώσεων ελέγχει όλο το λεπτό έντερο.
Ενδοσκόπηση με βιντεοκάψουλα
Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η ενδοσκόπηση με βιντεοκάψουλα η οποία καταπίνεται από τον ασθενή και προωθείται στο λεπτό έντερο με τις περισταλτικές κινήσεις. Η κάψουλα εκπέμπει ηλεκτρονικές εικόνες που μεταβιβάζονται σε δέκτη και αναλύονται από ηλεκτρονικό υπολογιστή.
Μελέτες έδειξαν ότι η κάψουλα μπορεί να θέσει τη διάγνωση στο 90% των περιπτώσεων ενεργού αιμορραγίας από το λεπτό έντερο και πλεονεκτεί όλων των άλλων μεθόδων.
Αναδημοσίευση απο το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 42 Μάρτιος - Απρίλιος 2010
