H παιδική παχυσαρκία είναι αναμφισβήτητα η πανδημία του 21ου αιώνα. Συνοδεύεται από πoλλές επιπλοκές και σοβαρές γενικά επιπτώσεις στην υγεία και την ποιότητα ζωής των παιδιών.
Παιδική παχυσαρκία και λιπώδης ήπαρ
Σοβαρή ηπατική φλεγμονή ως επιπλοκή της παιδικής παχυσαρκίας περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1983 σε παιδιά 10-13 ετών και σήμερα αποτελεί μια ολοένα συχνότερα αναγνωριζόμενη κατάσταση. Το φάσμα της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος στα παιδιά περιλαμβάνει όλο το φάσμα των σταδίων όπως απλή στεάτωση, στεατοηπατίτιδα, ίνωση και είναι δυνατόν να καταλήξει σε κίρρωση. Οι γνώσεις σχετικά με τη φυσική πορεία της νόσου στα παιδιά δεν καθιστούν ακόμη σαφές αν η απλή ηπατική στεάτωση εξελίσσεται σε στεατοηπατίτιδα στην πορεία του χρόνου ή αν αποτελεί καλοήθη οντότητα.
Η παθοφυσιολογική διαδικασία που εμπλέκεται στο φαινόμενο είναι αρκετά σύνθετη και εμπεριέχει μεταβολική δυσλειτουργία στο επίπεδο του ηπατοκυττάρου. Παρατηρείται διαταραγμένη λειτουργία της ινσουλίνης που οδηγεί σε διαταραχή του μεταβολισμού των λιπαρών οξέων με αποτέλεσμα την συσσώρευσή τους στο ηπατοκύτταρο. Ακολουθεί σε δεύτερη φάση υπεροξείδωση του συσσωρευμένου λίπους από ελεύθερες ρίζες με συνέπεια την καταστροφή μικροδομών του ηπατοκυττάρου, την ανάπτυξη φλεγμονώδους διήθησης και ίνωσης.
Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα αναφέρεται στην ύπαρξη αυξημένων ηπατικών ενζύμων, παθολογικής ηπατικής ιστολογίας και προϋποθέτει απουσία άλλης ηπατικής νόσου, και κατάχρησης αλκοόλ. Στην παιδιατρική αποτελεί κατ εξοχή διάγνωση εξ αποκλεισμού, υπό την έννοια θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με λιπώδη διήθηση (πιν).
Ποια είναι τα ηπατικά αίτια;
- Σχετιζόμενα με υπερβολικό βάρος (υπέρβαρα, παχύσαρκα)
- Μεταβολικά νοσήματα του ήπατος (Ν.Wilson , γαλακτοζαιμία, κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη, γλυκογονιάσεις, σιαλίδωση, μαννοσίδωση, φουκοσίδωση, τυροσιναιμία, ανεπάρκεια alpha1 antitrypsin, ομοκυστινουρία, αβηταλιποπρωτειναιμία, Ν.Wolman, Ν.Τangiers )
- Σύνδρομα (Schwachman – Diamond , Bardet – Biedel, Alstrom, Turner’s , Cohen, Prader – Willi, Kabuki – Niikawa – Kuroki, Dofman – Chanarin, λιποδυστροφίας, πολυκυστικών ωοθηκών)
- Χρόνια ηπατίτιδα C
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα, σκληρυντική χολαγγειίτιδα κά.
Ποια είναι τα μη ηπατικά αίτια;
- Διατροφικά: παρατεταμένη πρωτεϊνοθερμιδική υποθρεψία, νηστεία, ολική παρεντερική διατροφή, επέμβαση γαστρικής παράκαμψης, ταχεία απώλεια βάρους
- Λοιμώξεις: HIV
- Φάρμακα (γλυκοκορτικοστεροειδή, υπερβιτμίνωση – A, methotrexate, L – asparginase, zidovidune, amiodarone, didanosine, diltiazem), τοξίνες (αμανιτίνη)
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, κυστική ίνωση, κοιλιοκάκη, κά
Ποιες είναι οι μέθοδοι διάγνωσης;
Για τη διαπίστωση της λιπώδους διήθησης, την προσπάθεια ποσοτικής αξιολόγησης, καθώς και την απεικονιστική παρακολούθηση των ευρημάτων χρησιμοποιούνται διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι και επί του παρόντος καμία απεικονιστική μέθοδος δεν είναι σε θέση να διακρίνει μεταξύ απλής στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας.
Υπερηχογράφημα
Το Υπερηχογράφημα αποτελεί χρήσιμο μέσο για την αξιολόγηση διαλογής όσον αφορά την παρουσία αλλά και την ποσοτικοποίηση του λίπους στο ήπαρ. Δεν φαίνεται, όμως, να υπάρχουν καλές συσχετίσεις με το βαθμό ίνωσης.
Μαγνητική τομογραφία
Η Μαγνητική τομογραφία πλεονεκτεί και, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες σε παιδιά, προσφέρεται για την ποσοτική αξιολόγηση του κλάσματος λίπους στο ήπαρ (hepatic fat fraction, HFF), χωρίς να παρεμβαίνουν υποκειμενικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων εξεταστών.
Ηπατικές δοκιμασίες
Οι ηπατικές δοκιμασίες αποτελούν συμπληρωματικό στοιχείο στην αξιολόγηση και συσχετίζονται θετικά τόσο με τις ποσοτικές παραμέτρους του ηπατικού λίπους όσο και με την παρουσία των επιπλοκών παχυσαρκίας.
Βιοψία ήπατος
Η Βιοψία ήπατος αποτελεί την εξέταση αναφοράς για την αξιολόγηση και την ταξινόμηση της βλάβης στα διάφορα στάδια που προαναφέρθηκαν. Πέραν τούτου, πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι στο παιδικό πληθυσμό παρατηρούνται δύο διαφορετικοί τύποι βλάβης: ο τύπος 1 και ο τύπος 2.
- Ο τύπος 1 (17% σε παιδιατρικό πληθυσμό) είναι ο τύπος που η ιστολογική εικόνα προσομοιάζει με αυτή των ενηλίκων (μακροφυσαλλιδώδης στεάτωση και περικολποειδική ίνωση που φείδεται των πυλαίων διαστημάτων,) ενώ ο τύπος 2 (51% σε παιδιατρικό πληθυσμό) -παιδιατρικός τύπος-εκτός από την έκδηλη μακροφυσαλλιδώδη στεάτωση που καταλαμβάνει το σύνολο των ηπατοκυττάρων, περιλαμβάνει περιπυλαία φλεγμονή και ίνωση. Μεταξύ των δύο τύπων υπάρχουν σαφείς κλινικές και επιδημιολογικές διαφορές.
- Ο τύπος 2 αφορά κυρίως αγόρια, μικρότερη ηλικία, προέλευση από μειονότητες και σοβαρότερη παχυσαρκία. Τα στοιχεία αυτά δηλώνουν ότι είναι πιθανόν η στεατοηπατίτιδα στα παιδιά να αποτελεί ιδιαίτερη οντότητα με ιδιαίτερη φυσική ιστορία, η οποία δεν έχει ακόμη καταγραφεί.
Πρωτόκολλα
Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται για την ανάπτυξη πρωτοκόλλων για εξετάσεις διαλογής στα παιδιά, κατά το δυνατόν μη επεμβατικών και με μικρό κόστος. Τα πρωτόκολλα αυτά συνδυάζουν πληροφορίες από το υπερηχογράφημα και τις ηπατικές δοκιμασίες. Η συχνότητα λιπώδους ήπατος σε παχύσαρκα παιδιά κυμαίνεται από 20-77% βασισμένη μόνο στο υπερηχογράφημα, ενώ αυξημένες τρανσαμινάσες βρίσκονται σε ποσοστό 10-25%. Με βάση το συνδυασμό των 2 αυτών μεθόδων, ο επιπολασμός της νόσου ανέρχεται σε 24%.
Δείκτης μάζας σώματος
Βασισμένοι στο δεδομένο ότι υπάρχει μια σημαντική συσχέτιση μεταξύ όλων των παραμέτρων που σχετίζονται με το λιπώδες ήπαρ στα παιδιά και του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), υπάρχουν μελετητές που προτείνουν να χρησιμεύει ο ΔΜΣ ως ο τρίτος δείκτης αξιολόγησης/πρόγνωσης μαζί με το υπερηχογράφημα και τις τρανσαμινάσες.
Έμμεσοι παράμετροι
Άλλες έμμεσοι παράμετροι, όπως τα επίπεδα ΤΝF, μόνα ή σε συνδυασμό με τα επίπεδα λεπτίνης, καθώς και τους δείκτες απόπτωσης, βρίσκονται υπό αξιολόγηση για τη σταδιοποίηση της κατάστασης στα παιδιά με απώτερο στόχο να παρακάμπτεται η βιοψία ήπατος.
Στοιχεία μεταβολικού συνδρόμου
Στα πλαίσια της συσχέτισης με την παχυσαρκία και την προσπάθεια κατανόησης των παθογενετικών μηχανισμών έχουν μελετηθεί και στα παιδιά οι γνωστοί από τους ενήλικες συσχετισμοί με το σπλαγχνικό λίπος, την αντίσταση στην ινσουλίνη την υπερτριγλυκεριδαιμία και άλλα στοιχεία του μεταβολικού συνδρόμου, καθώς και το σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο. Οι συσχετισμοί είναι ανάλογοι με αυτούς των ενηλίκων.
Φυσική πορεία της νόσου
Ωστόσο, έμφαση έχει δοθεί στους συσχετισμούς με καταγωγή, φύλο και ηλικία προκειμένου να γίνει κατανοητή η φυσική πορεία της νόσου. Υπάρχουν πολλά αδιευκρίνιστα σημεία στη φυσική πορεία της νόσου, όπως πχ η συχνότητα της κίρρωσης σε έδαφος λιπώδους ήπατος στα παιδιά (έχει διαπιστωθεί ανάλογη κατάσταση σε παιδιά ηλικίας 10 ετών), ή η εξέλιξη της ιστολογικής εικόνας διαμέσου των ετών.
Ποια είναι η αντιμετώπιση;
Η αντιμετώπιση βασίζεται στην υιοθέτηση θετικής συμπεριφοράς όσον αφορά τη διατροφή και τη φυσική δραστηριότητα με στόχο την επαναφορά του ΔΜΣ στα φυσιολογικά όρια για την ηλικία και την ομαλοποίηση της μεταβολικής λειτουργίας που σχετίζεται με την ινσουλίνη. Δοκιμάζονται επίσης σχήματα που περιλαμβάνουν φάρμακα που προάγουν τηn αποκατάσταση της ευαισθησίας στη ινσουλίνη (μετφορμίνη) και φάρμακα με αντιοξειδωτική δράση (βιταμίνη Ε).
Tο λιπώδες ήπαρ στα παιδιά αποτελεί ήδη τη συχνότερη μορφή χρόνιας νόσου του ήπατος, και η συχνότητά του θα συνεχίσει να ανέρχεται τα επόμενα χρόνια. Είναι λοιπόν δικαιολογημένο το ενδιαφέρον που υπάρχει σχετικά με την κατανόηση, τον εντοπισμό της, την αντιμετώπιση και την παρακολούθησή της. Υπάρχουν σημαντικά κενά σε βασικούς τομείς ξεκινώντας από την ορολογία και φτάνοντας ως την πρόγνωση.
Στην παιδιατρική όμως η προτεραιότητα δικαιολογημένα δίδεται στην πρόληψη. Ως προς αυτό βρισκόμαστε σε πλεονεκτική θέση γιατί είναι γνωστό ότι η πρόληψη του λιπώδους ήπατος στην παιδική ηλικία επιτυγχάνεται μέσω της πρόληψης της παιδικής παχυσαρκίας.
Αναδημοσίευση από το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή.Τεύχος 46 ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010, σελ.16
