Όταν οι επίμονες προσπάθειες για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας με τη συνδρομή διαιτολόγων - διατροφολόγων, γυμναστών και ψυχολόγων αποτύχουν, τότε - και μόνο τότε - θα πρέπει ο ασθενής να καταφύγει στο χειρουργείο, δηλώνει ο Ευάγελος Η. Μενεκάκος, επίκουρος καθηγητής χειρουργικής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών."Μακάρι να έρθει η ώρα που η φαρμακευτική αγωγή, η πρόληψη,η μελέτη της γενετικής προδιάθεσης της παχυσαρκίας και η αντιστάθμιση ορισμένων δυσμενών οικογενειακών, κοινωνικών και εργασιακών παραμέτρων θα καταργήσουν τη χειρουργική της παχυσαρκίας. Μέχρι να αλλάξουν όλα αυτά, φοβάμαι ότι την τελική λύση την έχει ο χειρουργός" αναφέρει χαρακτηριστικά ο καθηγητής χειρουργικής σε συνέντευξή του στη δημοσιογράφο Μίνα Ράλλη.
Οι βασικές κατηγορίες επεμβάσεων είναι:
- οι περιοριστικού τύπου, που μειώνουν την ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής και
- οι παρακαμπτήριες ή δυσαπορροφητικές,με τις οποίες ενώ η ποσότητα της τροφής είναι λίγο μεγαλύτερη, ένα σημαντικό ποσοστό των προσλαμβανόμενων θερμίδων δεν απορροφάται, διότι ένα κομμάτι του εντέρου παρακάμπτεται. Πιο συχνά επιλέγονται τα χειρουργεία περιοριστικού τύπου.
Όλα αυτά τα χειρουργεία θα πρέπει να γίνονται σε εξειδικευμένα κέντρα και κατά κανόνα καλύπτονται από τα δημόσια ασφαλιστικά ταμεία. Ο κ. Μενενάκος επισημαίνει ότι πριν την επέμβαση απαιτείται να έχει γίνει πλήρης ιατρικός έλεγχος ενώ μετά το χειρουργείο είναι απαραίτητη η συχνή παρακολούθηση του ασθενούς για την πρώτη τριετία και η βελτίωση των διατροφικών του συνηθειών για το υπόλοιπο της ζωής του.
H παχυσαρκία είναι ασθένεια;
Είναι μία πάρα πολύ σοβαρή ασθένεια. Είναι από μόνη της ασθένεια, η οποία όμως μπορεί να γεννήσει και άλλα νοσήματα. Για αυτό και μιλάμε για νοσογόνο παχυσαρκία. Είναι ασθένεια διότι επηρεάζει πολλούς τομείς της ζωής μας όπως την ψυχική μας διάθεση, την κοινωνικότητά μας, την επαγγελματική μας πορεία, τις οικογενειακές και διαπροσωπικές σχέσεις μας και τελικά συνολικά την υγεία μας.
Ποιος είναι ο ορισμός της νοσηρής παχυσαρκίας;
Θα μπορούσαμε να δώσουμε έναν τυπικό ορισμό της νοσηρής παχυσαρκίας, όπως δίνεται από τις περισσότερες χειρουργικές και ιατρικές εταιρίες στον κόσμο. Θα λέγαμε λοιπόν ότι η νοσηρότητα της παχυσαρκίας εξαρτάται από το δείκτη μάζας σώματος, δηλαδή από το πόσα κιλά έχουμε σε κάθε τετραγωνικό μας μέτρο. Ο κάθε άνθρωπος έχει μία επιφάνεια, την οποία αποτιμούμε σε τετραγωνικά μέτρα. Αν λοιπόν έχουμε πάνω από 40 κιλά σε κάθε τετραγωνικό μας μέτρο, τότε μιλάμε για νοσογόνοπαχυσαρκία. Επίσης μπορεί να έχουμε και κάπως λιγότερα, ας πούμε 35 κιλά, αλλά να υπάρχουν ήδη κάποια συμπαρομαρτούντα νοσήματα, δηλαδή κάποιες συνοδές παθήσεις όπως σάκχαρο, υπέρταση, αρθρίτιδα, οπότε μιλάμε και πάλι για νοσογόνο παχυσαρκία.
Σε ποιες περιπτώσεις επιβάλλεται η βαριατρική χειρουργική;
Είναι νομίζω από τις πιο σημαντικές ερωτήσεις αυτή που μου θέτετε. Ευχής έργον είναι να μη χειρουργείται ένας άνθρωπος διότι κάθε χειρουργική επέμβαση για οποιαδήποτε πάθηση εγκυμονεί κινδύνους και έχει κάποιο ποσοστό επιπλοκών. Εν πάσει περιπτώσει η παχυσαρκία πράγματι μπορεί, τουλάχιστον θεωρητικά, να αντιμετωπιστεί με πιο συντηρητικά μέσα. Αν αποτύχουν αυτές οι επίμονες και επίπονες προσπάθειες με διαιτολόγους, διατροφολόγους, γυμναστές και ψυχολόγους, τότε - και μόνο τότε - θα πρέπει κάποιος να καταφύγει στο χειρουργείο. Βέβαια οφείλω να πω ότι στην πράξη θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν και άλλες παράμετροι, όπως για παράδειγμα ότι μία επίμονη προσπάθεια μπορεί να διαρκέσει 2 και 3 χρόνια οπότε είναι και δαπανηρή για το μέσο πολίτη. Είναι ένα ευχολόγιο κατά κάποιο τρόπο να λέμε ότι μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά η νοσογόνος παχυσαρκία. Δυστυχώς στην πράξη φαίνεται ότι σε κάποιες περιπτώσεις το χειρουργείο προσφέρει λύση πιο άμεση, πιο οριστική και πιο σίγουρη.
Οι ασθενείς γνωρίζουν πλέον και αποφασίζουν. Έχουν εξαντληθεί προσπαθώντας να χάσουν βάρος με συντηρητικά μέσα, με δίαιτες, ίσως έχουν πέσει και θύματα επιτήδειων και καταφεύγουν στη χειρουργική. Επιπρόσθετα έχει αλλάξει και η χειρουργική, τα είδη των επεμβάσεων. Τώρα τα λαπαροσκοπικά χειρουργεία, έχουν κάνει αυτά τα χειρουργεία πολύ πιο ελκυστικά στο ευρύ κοινό. Έχουν πιο γρήγορη αποθεραπεία, οι ασθενείς δεν πονάνε πολύ και έχει γίνει πιο αποδεκτή η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας.
Πόσα χρόνια εφαρμόζεται η βαριατρική;
Δεν είναι καινούργια επιστήμη, απλά έχει γίνει τώρα ευρέως γνωστή. Μετά το Β΄ παγκόσμιο πόλεμο ξεκίνησαν να γίνονται μαζικά τέτοιες επεμβάσεις, μεγάλα χειρουργεία όπου παρακάμπτονταν κατά κάποιο τρόπο ολόκληρο το λεπτό έντερο ώστε να μη γίνεται πέμψη, δηλαδή η τροφή πήγαινε κατευθείαν από το στόμαχο στο παχύ έντερο και ενδεχομένως όσες θερμίδες παίρναμε δεν μπορούσαμε να τις απορροφήσουμε. Αυτά ήταν φρικώδη χειρουργεία, έχουν σήμερα εγκαταλειφθεί, γιατί είχαν πάρα πολύ μεγάλα ποσοστά επιπλοκών.
Μετά ο πατέρας της χειρουργικής αυτής, ο Edward Μason - υπάρχει και επέμβαση που φέρει το όνομά του- θεμελίωσε τις βασικές αρχές της βαριατρικής χειρουργικής, περιέγραψε τη γαστρική παράκαμψη, την κάθετο διαμερισματοποίηση. Σταδιακά εξελίχθηκε αυτή η χειρουργική, ε νέες τεχνικές και νέα τεχνολογία.
Ποιες είναι οι βασικές βαριατρικές επεμβάσεις;
Δύο είναι οι βασικές κατηγορίες επεμβάσεων: οι περιοριστικού τύπου, που δε σε αφήνουν να φας μεγάλες ποσότητες τροφής και οι παρακαμπτήριες ή δυσαπορροφητικές που ενώ τρως λίγο περισσότερο, ένα μεγάλο ποσοστό των προσλαμβανόμενων θερμίδων δεν απορροφάται, διότι ένα κομμάτι του εντέρου παρακάμπτεται. Υπάρχουν και οι επεμβάσεις μεικτού τύπου, με βασική τη μέθοδο της γαστρικής παράκαμψης, το λεγόμενο γαστρικό μπάι πάς.
Πιο συχνά γίνονται οι επεμβάσεις περιοριστικού τύπου, που έχουν την πιο απλή φιλοσοφία, δεν σε αφήνουν να φας πολύ, σε περιορίζουν. Οι δύο κύριοι εκπρόσωποι αυτών των επεμβάσεων είναι ο δακτύλιος παχυσαρκίας, επέμβαση που εκτελείται συχνότερα από κάθε άλλη στην Ευρώπη και η επιμήκης γαστρεκτομή ή γνωστότερη ως γαστρικό μανίκι. Με αυτή τη μέθοδο αφαιρείται το 80% με 90% του στομάχου και γίνεται το στομάχι ένας λεπτός σωλήνας, μακρόστενος και λεπτός σαν ένα μανίκι. Υπάρχει και η επέμβαση κατά Μason, η κάθετη διαμερισματοποίηση, που πλέον την έχουμε καταργήσει.
Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυνται;
Στις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις τα χειρουργεία είναι βαρύτερα. Εκεί τροποποιούμε ριζικά τη λειτουργία της πέψης. Διαμορφώνουμε το πεπτικό σύστημα συνολικά κατά τέτοιο τρόπο που να μην μπορεί να απορροφήσει θερμίδες. Αυτές είναι οι λεγόμενες χολοπαγκρεατικές παρακάμψεις. Υπάρχει φυσικά η δυνατότητα πρόσληψης τροφής, βέβαια όχι πολύ μεγάλης ποσότητας, αλλά δεν απορροφάται πλήρως, απορροφάται ένα μικρό ποσοστό των προσλαμβανόμενων θερμίδων. Έτσι κάνουμε ένα κατά κάποιο τρόπο διαρροϊκό σύνδρομο. Δηλαδή αν ο ασθενής φάει απρόσεκτα ή τροφές με πολλά λίπη ή με επεξεργασμένους υδατάνθρακες, ζάχαρη κλπ., τότε κάνει πολλές διάρροιες δηλαδή δεν μπορεί να τα απορροφήσει όλα αυτά που προσλαμβάνει.
Υπάρχει και ένα ενδιάμεσο χειρουργείο, δηλαδή έχει και περιορισμό και παράκαμψη, είναι το λεγόμενο γαστρικό μπαι πας, η γαστρική παράκαμψη και μέχρι σήμερα είναι η επέμβαση που γίνεται συχνότερα από κάθε άλλη στις ΗΠΑ. Εκεί τρως πάρα πολύ λίγο και ένα μικρό ποσοστό από αυτό που τρως δεν απορροφάται. Έχει και ένα μικρό δυσαπορροφητικό σκέλος αυτή η μέθοδος. Πιο ελκυστικά είναι τα χειρουργεία περιοριστικού τύπου. Έχουν αποδεκτό ποσοστό επιπλοκών.
Επίσης, κατά κανόνα δε χρειάζεται ο ασθενής να παίρνει συμπληρώματα διατροφής, σε αντίθεση με τα δυσαπορροφητικά χειρουργεία, στα οποία χρειάζεται. Αυτό συμβαίνει γιατί τα δυσαπορροφητικά χειρουργεία συνήθως χρησιμοποιούνται σε πολύ βαριές περιπτώσεις ασθενών ή ασθενών που καταναλώνουν φανατικά γλυκά και θα πρέπει να φροντίσουμε να μην απορροφώνται αυτές οι τεράστιες ποσότητες θερμίδων από τα γλυκά. Έτσι όμως εκτός από τις θερμίδες δεν απορροφώνται και κάποιες βασικές ουσίες, κάποιες βιταμίνες, δεν απορροφάται σωστά ο σίδηρος, το ασβέστιο. Εκεί λοιπόν θα πρέπει αυτά τα στοιχεία να χορηγούνται εξωγενώς, εφ όρου ζωής. Και από το στόμα, ίσως και με ενέσεις κάθε μήνα. Για αυτό τα πιο ελκυστικά χειρουργεία είναι τα περιοριστικού τύπου,δηλαδή ο δακτύλιος και το γαστρικό μανίκι.
Οι βαριατρικές επεμβάσεις γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα;
Όλα αυτά τα χειρουργεία θα πρέπει να γίνονται σε εξειδικευμένα κέντρα. Θα πρέπει να υπάρχει διαιτολόγος-διατροφολόγος, ψυχολόγος, κατάλληλο νοσηλευτικό προσωπικό και όλες οι άλλες ειδικότητες. Στην πράξη όμως δεν γίνονται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα, αλλά και σε μια μικρή κλινική μπορεί να συμβεί ένας ασθενής που δεν αντιμετωπίζει σοβαρό πρόβλημα, να βάλει ένα δακτύλιο για παράδειγμα. Ένας ασθενής όμως με πολλά κιλά, που έχει και άλλα προβλήματα υγείας, όπως υπέρταση ή σακχαρώδη διαβήτη, καλό θα ήταν να χειρουργηθεί σε ένα κέντρο που υπάρχει μεγάλη εμπειρία.
Τέτοιες επεμβάσεις γίνονται και σε δημόσια και σε μεγάλα ιδιωτικά Νοσοκομεία, όπως στο Ιπποκράτειο στο Ευγενίδειο Θεραπευτήριο, στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο στο Ρίο, στον Ευαγγελισμό, στο Λαϊκό, στο Πανεπιστημιακό στη Λάρισα. Όσον αφορά τα ασφαλιστικά ταμεία, όλα τα δημόσια και πρώτο το ΙΚΑ και πολύ σωστά, με μεγάλη ευαισθησία, έσπευσε να καλύψει το κόστος αυτών των χειρουργείων και αυτό είναι τιμή για τα ελληνικά ταμεία, θα έλεγα ότι είναι μια διεθνής πρωτιά. Και από την άλλη είναι ντροπή οι περισσότερες ιδιωτικές ασφάλειες να έχουν βαφτίσει αυτά τα χειρουργεία αισθητικά.
Ποιο είναι το κόστος αυτών των επεμβάσεων;
Το κόστος είναι πολύ υψηλό λόγω της τεχνολογίας και των υλικών που χρησιμοποιούνται. Για παράδειγμα το κόστος μόνο του δακτυλίου και κάποιων άλλων υλικών που χρησιμοποιούνται σε μία τέτοια επέμβαση είναι περίπου 3.600 ευρώ, ποσό που καλύπτει π.χ. το ΙΚΑ. Για επέμβαση τύπου γαστρικό μανίκι το κόστος μπορεί να φτάσει τις 5.000-6.000 ευρώ. Σε μία ιδιωτική κλινική το κόστος μπορεί να φτάσει και τις 12.000-15.000 ευρώ, για γαστρικό μανίκι.
Από ποια ηλικία μπορεί να υποβληθεί κάποιος σε μία βαριατρική επέμβαση;
Το ιδανικό θα ήταν από τα 18 έως τα 60 χρόνια. Φυσικά υπάρχουν εξαιρέσεις.
Υπάρχουν παθήσεις απαγορευτικές για τέτοιου είδους επεμβάσεις;
Καταρχήν οργανικές παθήσεις, όπως των αγγείων, της καρδιάς , υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, υπνική άπνοια είναι επιπλέον λόγοι για να οδηγήσουν γρηγορότερα έναν ασθενή στο χειρουργείο, όχι απλώς δεν είναι απαγορευτικοί παράγοντες. Αντίθετα απαγορευτικές είναι μόνο οι παθήσεις που άπτονται της ψυχικής σφαίρας. Όταν έχουμε ανεξέλεγκτη ψύχωση. Επειδή είναι βαριά χειρουργεία, θέλουν μακρόχρονη παρακολούθηση, απαιτούν διαιτητική συμμόρφωση, καλό θα ήταν όταν κάποιος πάσχει από ψυχικές νόσους να μην υποβληθεί σε μια τέτοια επέμβαση. Η βαριά ψύχωση είναι ίσως η μοναδική αντένδειξη αυτής της χειρουργικής.
Τι πρέπει να κάνει ο ασθενής πριν την επέμβαση; Σε ποιες εξετάσεις πρέπει να υποβληθεί;
Θα πρέπει να έχει κάνει πλήρη έλεγχο, αιματολογικό, καρδιολογικό, αναπνευστικό, οπωσδήποτε ορμονολογικό. Θα τον δει πρώτα αναισθησιολόγος, διατροφολόγος, ψυχολόγος, όλη η ομάδα.
Τι πρέπει να κάνει μετά την επέμβαση; Για πόσο καιρό χρήζει ιατρικής παρακολούθησης;
Θα πρέπει να έχει μια συχνή παρακολούθηση την πρώτη τριετία και ακολούθως να παρακολουθείται εφ' όρου ζωής. Είναι μία πάθηση που μπορεί να υποτροπιάσει. Τα χειρουργεία δεν είναι πανάκεια, δεν είναι το μαγικό ραβδί. Στη νοσογόνο παχυσαρκία δίνουνε κάποια καλά αποτελέσματα σε σύγκριση με τις συντηρητικές μεθόδους αντιμετώπισης. Με μία καλή δίαιτα το ποσοστό επιτυχίας είναι 4% -7%. Με τοποθέτηση δακτυλίου το ποσοστό ανεβαίνει δέκα φορές, φτάνει στο 46%. Και με τα άλλα χειρουργεία είναι 70%. Στα δυσαπορροφητικά χειρουργεία φτάνει ακόμη και το 90% και το 92%. Το ποσοστό επιτυχίας δεν είναι 100%.
Υπάρχουν περιορισμοί που ακολουθούν τον ασθενή για το υπόλοιπο της ζωής του;
Θα πρέπει ο ασθενής να ακολουθήσει μια διαφορετική ζωή, να υιοθετήσει νέες συνήθειες, να αποδεχτεί στο υποσυνείδητό του τη νέα του εικόνα. Αυτό απαιτεί προσωπική προσπάθεια, συμμετοχή και παρακολούθηση. Θα έλεγα ότι πέντε χρόνια είναι ένα μίνιμουμ για να πούμε ότι παραδίδουμε έναν ασθενή, υγιή στην κοινωνία. Αυτό που θα πρέπει να αποφεύγει ο ασθενής είναι να παίρνει εύκολες θερμίδες. Θα πρέπει να τρώει συμβατικό, μαγειρεμένο, ελληνικό, μεσογειακό φαγητό.
Οι εύκολες θερμίδες από τροφές όπως το μιλκ σέικ, το παγωτό, η σοκολάτα, η μαγιονέζα, οι σάλτσες, είναι εύπεπτες και παρακάμπτουν εύκολα τους φραγμούς του χειρουργείου. Όλα αυτά θα περάσουν από το "φραγμό" που έχει φτιάξει ο χειρουργός και θα φτάσουν στο έντερο, θα απορροφηθούν και τελικά ο ασθενής δε θα έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Χρειάζεται, λοιπόν, προσοχή στο διαιτολόγιο του.
Ποιος είναι ο ρόλος της σωματικής άσκησης;
Μπορεί να ασκείται μετά από ένα τέτοιο χειρουργείο, εμείς ενθαρρύνουμε την άσκηση. Ένα μήνα μετά την επέμβαση μπορεί να ξεκινήσει ήπιας μορφής άσκηση και στο τρίμηνο μπορεί κάποιος να ασκείται πλέον κανονικά.
Πόσο αποτελεσματικές είναι αυτές οι επεμβάσεις;
Η επέμβαση με τοποθέτηση δακτυλίου έχει ποσοστό επιτυχίας σύμφωνα με μελέτες, περίπου 45% - 46%. Επιτυχία δεν είναι απλά να χάσω κιλά, αλλά να χάσω κιλά σε βάθος χρόνου. Δηλαδή να χάσω ένα σημαντικό ποσοστό των παραπανίσιων κιλών μου, ένα ποσοστό 60%, και πέντε χρόνια αφότου χάσω αυτά τα κιλά, να συνεχίσω να έχω "χαμένα" αυτά τα κιλά. Αλλιώς για τι επιτυχία μιλάμε; Διαφορετικά όλα τα ινστιτούτα αδυνατίσματος που έχουν ξεφυτρώσει σε κάθε γειτονιά, θα κατέγραφαν μόνο επιτυχίες. Συνήθως το πρώτο 8μηνο χάνει ο ασθενής κιλά, με δίαιτες αλλά και πονηριές, όπως δίαιτες χωρίς αλάτι, εφιδρώσεις, και μετά παίρνει όχι μόνο τα κιλά που έχασε αλλά ακόμη περισσότερα.
Πώς πιστεύετε ότι θα επηρεάσουν τον τρόπο που αντιμετωπίζουμε την παχυσαρκία στο μέλλον οι επιστημονικές εξελίξεις;
Αν θέλουμε να αντιμετωπίσουμε την παχυσαρκία θα πρέπει να την αντιμετωπίσουμε πρώτα κοινωνικά. Στην Ελλάδα κοινωνικοποιούμαστε με το να τρώμε μακαρονάδα το βράδυ και να πίνουμε κρασί, ίσως γιατί έτσι είναι το κλίμα στη χώρα μας. Η παχυσαρκία πρέπει να αντιμετωπιστεί από την παιδική ηλικία. Στη χώρα μας ο γονιός βάζει το παιδί του στην Τετάρτη δημοτικού να μάθει στο φροντιστήριο δεύτερη ξένη γλώσσα.
Αντίθετα στο εξωτερικό το βάζει να ασχοληθεί με ένα δεύτερο άθλημα. Αλλά και οι μεγάλοι είναι ανάγκη να σκεφτούμε ότι λόγω του εργασιακού άγχους ξεκινάμε την ημέρα μας μόνο με ένα καφέ, στην διάρκεια της ημέρας τρώμε στο πόδι και το βράδυ ξεσπάμε και τρώμε πολύ μεγάλες ποσότητες φαγητού. Όλες αυτές οι συνήθειες δεν κάνουν καλό.
Όμως μέχρι να αλλάξουμε όλα αυτά, φοβάμαι ότι την τελική λύση μπορεί να την έχει ο χειρουργός. Δυστυχώς είναι ο μόνος που μπορεί για τα επόμενα δέκα χρόνια, σύμφωνα με στατιστικές, να αντιμετωπίσει οριστικά τη νοσογόνο παχυσαρκία.
Μακάρι να έρθει η ώρα που η φαρμακευτική αγωγή, η πρόληψη, η μελέτη της γενετικής προδιάθεσης της παχυσαρκίας και η αντιστάθμιση ορισμένων δυσμενών οικογενειακών, κοινωνικών και εργασιακών παραμέτρων, όλοι αυτοί οι παράγοντες θα καταργήσουν τη χειρουργική της παχυσαρκίας.