Η Παρθένα Γιαννουλάκη, Κλινική Διαιτολόγος - Διατροφολόγος (MSc), Προϊσταμένη Τμήματος Διαιτολογίας - Διατροφής, Π.Γ.Ν. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη, έδωσε συνέντευξη στο medNutrition στα πλαίσια της παρουσίασής της στο 15ο Πανελλήνιο Διαβητολογικό συνέδριο με θέμα «Διαιτολογική εκπαίδευση ατόμων με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1».
Πόσο σημαντική είναι η σωστή εκπαίδευση και καθοδήγηση ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1;
Η σωστή εκπαίδευση και καθοδήγηση των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 είναι πολύ σημαντική και καθοριστική για την επίτευξη υγείας σε ολιστικό επίπεδο. Όλοι οι επαγγελματίες υγείας, που ασχολούμαστε με άτομα με ΣΔ τύπου 1, θα πρέπει να εστιάζουμε και να προάγουμε την αυτοδιαχείριση (self-management) και τη συνεχή αυτό-υποστήριξη (self-support) των ατόμων αυτών. Η λειτουργία της διεπιστημονικής ομάδας παίζει καταλυτικό ρόλο στην επίτευξη των παραπάνω στόχων.
Τι πιστεύετε ότι έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα; Αντλία ή εντατικοποιημένο σχήμα για τη χορήγηση της ινσουλίνης;
Σύμφωνα με πολλές μελέτες1-5, φαίνεται η αντλία να υπερτερεί έναντι του εντατικοποιημένου σχήματος, κυρίως όταν συνδυάζεται με τη συνεχή καταγραφή γλυκόζης (CGM), η οποία αποτελεί το gold standard της αντιμετώπισης του ΣΔ1.
Συγκεκριμένα, οι αντλίες παρουσιάζουν
- Καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση
- Μείωση της συχνότητας υπογλυκαιμιών
- Μείωση της γλυκαιμικής διακύμανσης
- Καλύτερη αντιμετώπιση φαινομένου αυγής
- Βελτίωση ποιότητας ζωής
Παρά ταύτα, η αποτελεσματικότητα κάθε θεραπευτικής αγωγής εξαρτάται πάντα και από τον υποψήφιο χρήστη, δηλαδή κατά πόσο είναι δεκτικός και ικανός να εφαρμόσει σωστά τις οδηγίες, ώστε πρώτα απ’ όλα να εξαλειφθεί οποιοσδήποτε κίνδυνος υγείας που μπορεί να ελλοχεύει από την κακή χρήση και στη συνέχεια να εισπράξει το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Ως εκ τούτου, υπάρχουν άτομα που αντενδείκνυνται να μπουν σε αντλία και αυτά είναι
- Άτομα με μειωμένες νοητικές ικανότητες
- Άτομα με απροθυμία για συχνό αυτοέλεγχο
- Άτομα χωρίς κίνητρο
- Ψυχολογικά ασταθείς ασθενείς
- Αλκοολικοί και ναρκομανείς ασθενείς
- Άτομα με βαριά αμφιβληστροειδοπάθεια
Ποια είναι τα βασικά σημεία της διατροφικής εκπαίδευσης που πρέπει να προσέξει ο κλινικός διαιτολόγος;
Τα βασικά σημεία της διατροφικής εκπαίδευσης όλων των ατόμων με ΣΔ τύπου 1 ανεξάρτητα του τρόπου χορήγησης ινσουλίνης (εντατικοποιημένο ή αντλία) είναι:
- Ο ακριβής υπολογισμός των υδατανθράκων (CHO) και η εύρεση των γευματικών αναλογιών (ICR) κατά τη διάρκεια της ημέρας για την εκτίμηση της κατάλληλης δόσης γευματικής ινσουλίνης.
- Ο χρόνος χορήγησης της γευματικής ινσουλίνης σε σχέση με το γεύμα (π.χ. για τη διαχείριση μεταγευματικών αιχμών).
- Αντικατάσταση τροφίμων υψηλού γλυκαιμικού δείκτη με τρόφιμα χαμηλότερου γλυκαιμικού δείκτη για τη διαχείριση μεταγευματικών αιχμών.
- Εκπαίδευση στις ώρες και τη συχνότητα των γευμάτων ανάλογα με το είδος του εντατικοποιημένου σχήματος.
- Προσκόλληση σε δίαιτα χαμηλή σε κορεσμένο λίπος και trans λιπαρά οξέα, πλούσια σε επιλογές μεγάλης θρεπτικής αξίας (φρούτα-λαχανικά) με μέτριες ποσότητες αυγών, λευκού κρέατος, ψαριών και ελάχιστες ποσότητες κόκκινου κρέατος.
- Προσαρμογές της δόσης ινσουλίνης σε γεύματα υψηλού λίπους και πρωτεΐνης.
Τα επιπλέον σημεία διαιτολογικής εκπαίδευσης, που αφορούν μόνο τους χρήστες αντλίας είναι
- Οι τρόποι χορήγησης γευματικού bolus (κανονική, διφασική, παρατεταμένη δόση)
- Η λειτουργία του οδηγού δόσης (bolus wizard)
Πώς διαφοροποιείται η προσαρμογή της δόσης ινσουλίνης σε γεύματα υψηλά σε πρωτεΐνες και λίπος;
Η εισαγωγή της συνεχής καταγραφής γλυκόζης αίματος στη φροντίδα του διαβήτη αποκάλυψε μια πολύπλοκη εικόνα μεταγευματικών γλυκαιμικών μοτίβων στον ΣΔ1 που περιλαμβάνει καθυστερημένες μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες από γεύματα υψηλά σε λίπος ή/και πρωτεΐνη και έδειξε τους περιορισμούς της παραδοσιακής προσέγγισης υπολογισμού των υδατανθράκων για τον υπολογισμό της δόσης της ινσουλίνης.
Στις νεότερες οδηγίες της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Εταιρείας (Μedical Standards 2017, ADA) για πρώτη φορά αναφέρεται ότι:
«Τα άτομα με ΣΔ1 και τα άτομα με ΣΔ2 που βρίσκονται σε εντατικοποιημένο σχήμα πέρα από τον υπολογισμό των υδατανθράκων για την εκτίμηση της γευματικής ινσουλίνης, σε κάποιες περιπτώσεις ο υπολογισμός της ποσότητας του λίπους και της πρωτεΐνης που καταναλώνεται σε ένα γεύμα στην εκτίμηση της γευματικής δόσης ινσουλίνης, μπορεί να βελτιώσει το γλυκαιμικό έλεγχο.»
H συγκεκριμένη οδηγία βασίζεται σε μια ανασκόπηση της Bell και των συνεργατών της6, όσον αφορά την επίδραση γλυκαιμικού δείκτη, λίπους και πρωτεΐνης στην μεταγευματική γλυκαιμία ατόμων με ΣΔ1, η οποία προτείνει ότι στην κλινική πράξη θεμιτό είναι να ακολουθούνται τα εξής βήματα:
- Βελτιστοποίηση βασικών ρυθμών/βασικής ινσουλίνης, γευματικών αναλογιών και ικανοτήτων υπολογισμού υδατανθράκων.
- Εκτίμηση του γλυκαιμικού προφίλ συγκεκριμένων γευμάτων/τροφίμων υψηλά σε λίπος και πρωτεΐνη σε συγκεκριμένο ασθενή (εξατομικευμένα).
Εάν παρατηρηθεί καθυστερημένη υπεργλυκαιμία τότε
- Διαιτολογική συμβουλευτική για εναλλακτικές διατροφικές επιλογές χαμηλότερου λίπους και πρωτεΐνης
- Προσαρμογές στη δόση ινσουλίνης
Όσον αφορά τις προσαρμογές ινσουλίνης προτείνει τα εξής
Γεύματα υψηλά σε λίπος
Α. Σε αντλίες:
- Υπολογισμός της γευματικής δόσης ινσουλίνης με βάση την ICR και την ποσότητα των CHO του γεύματος + επιπλέον ινσουλίνη 30-35% για το λίπος (όταν λίπος ≥ 40γρ λίπος).
- Διφασικός τρόπος χορήγησης (50%/50%) για 2-2,5 ώρες.
- Η συνεισφορά του bolus εξαρτάται από τον τύπο του CHO.
- Εάν τρόφιμα χαμηλού GI, διφασική: 30%/70%
- Εάν προηγείται της κατανάλωσης γεύματος πλούσιου σε λίπος άσκηση, θα χρειαστεί μείωση της δόσης.
- Εάν μαζί με το γεύμα καταναλώνεται αλκοόλ, θα χρειαστεί μείωση της δόσης.
Β. Σε εντατικοποιημένο σχήμα:
- Επιπρόσθετη ινσουλίνη μία ώρα μετά το γεύμα (30-35% της προγευματικής δόσης)
- Επιπρόσθετη προγευματική ινσουλίνη regular με ή χωρίς ταχύ ανάλογο
Γεύματα υψηλά σε πρωτεΐνη
- Για γεύματα υψηλά σε πρωτεΐνη (<75γρ πρωτ) με ελάχιστους υδατάνθρακες πιθανώς να μη χρειάζεται καμία προσαρμογή στη δόση.
- Για γεύματα που περιέχουν τουλάχιστον 30γρ υδατάνθρακες και 40γρ πρωτεΐνης πιθανώς να χρειάζεται αύξηση ινσουλίνης κατά 15-20%.
Γεύματα υψηλά σε λίπος και πρωτεΐνη
- Σε αντλία: γεύμα με : >40γρ. Λίπος + >25 γρ. πρωτεΐνης, δόση = (ICR X CHO)+ 25-30% (ICR X CHO), διφασική (30-50%), 2-2,5 ώρες, εάν μετά τις 3 ώρες παραμένει υπεργλυκαιμία τότε στην παρατεταμένη δόση περισσότερη ινσουλίνη
- Εντατικοποιημένο σχήμα: προγευματική regular + ανάλογο ή ανάλογο + επιπλέον ινσουλίνη 60-90 λεπτά μετά την προγευματική
Συμπέρασμα
Κλείνοντας, δεν πρέπει να ξεχνάμε πως ότι και εάν προτείνουμε στον ασθενή μας, το πιο σημαντικό από όλα είναι, να ελέγχει το σάκχαρο του μεταγευματικά, ώστε να προσαρμόζει τη δόση ινσουλίνης όταν χρειάζεται και να επανελέγχει κάθε φορά.
