Εισαγωγή
Η Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) προσβάλλει το 10% του παγκόσμιου πληθυσμού και κατατάσσεται στις δέκα πρώτες μη μεταδοτικές ασθένειες που συμβάλλουν στη νόσο και την αναπηρία. Η επίπτωση της ΧΝΝ ολοένα μεγιστοποιείται, με τη θνησιμότητά της να αυξάνεται από 0,9 εκατομμύρια σε 1,2 εκατομμύρια θανάτους ετησίως, κατά τα έτη 2005-2017. Η ΧΝΝ αποτελεί μια πάθηση, η οποία επιβαρύνει σε σημαντικό βαθμό τόσο τους ασθενείς όσο και την κοινωνία. Χαρακτηριστικό είναι ότι αρκετές χώρες δαπανούν το 2% έως 3% των ετήσιων δαπανών τους για την υγειονομική περίθαλψη της ΧΝΝ για το 0,2% του συνολικού πληθυσμού.
Για την προστασία της κοινότητας από την εμφάνιση της ΧΝΝ, πρέπει να δίνεται περισσότερη έμφαση στην πρόληψη της συγκεκριμένης πάθησης παρά στη θεραπεία αυτής. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, διότι η διαχείριση ασθενών με εγκατεστημένη ΧΝΝ μπορεί να απαιτεί διατροφικές προσαρμογές που διαφέρουν εκ διαμέτρου από εκείνες που απαιτούνται για την πρωτογενή πρόληψη. Εντούτοις, δεν υπάρχουν συγκεκριμένες συστάσεις του τρόπου ζωής για την πρωτογενή πρόληψη της ΧΝΝ. Αντ' αυτού, οι τρέχουσες συμβουλές προκύπτουν από συστάσεις και συμπεράσματα που ανακύπτουν από τη βιβλιογραφία σχετικά με την καρδιαγγειακή νόσο, την υπέρταση και τον σακχαρώδη διαβήτη. Μάλιστα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) θεωρεί τη ΧΝΝ ως επιπλοκή της καρδιαγγειακής νόσου και του σακχαρώδη διαβήτη, γεγονός που περιπλέκει περαιτέρω τα αποτελεσματικά μηνύματα δημόσιας υγείας.
Σκοπός συστηματικής ανασκόπησης/μετα-ανάλυσης
Στόχος της παρούσας συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης ήταν η αντιμετώπιση του κενού γνώσης που υπάρχει όσον αφορά στις συστάσεις του τρόπου ζωής για την πρωτογενή πρόληψη της ΧΝΝ, καθώς και η αξιολόγηση της συνοχής των στοιχείων που συσχετίζουν τους τροποποιήσιμους παράγοντες του τρόπου ζωής (συγκεκριμένα τη διατροφή, τη σωματική δραστηριότητα, την κατανάλωση αλκοόλ και το κάπνισμα) με τη συχνότητα εμφάνισης της ΧΝΝ.
Πώς σχεδιάστηκε η μετα-ανάλυση;
Στη συγκεκριμένη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση συμπεριλήφθηκαν 104 μελέτες παρατήρησης με 2.755.719 συμμετέχοντες. Η συλλογή των μελετών αυτών έγινε μέσω της αναζήτησης στις βάσεις δεδομένων MEDLINE, Embase και CINAHL, χωρίς περιορισμό ημερομηνίας ή γλώσσας. Για τις δημοσιεύσεις σε άλλες γλώσσες εκτός της αγγλικής, χρησιμοποιήθηκαν μεταφράσεις από φυσικούς ομιλητές και, όπου δεν ήταν δυνατόν, το Google Translate.
Τα κριτήρια ένταξης ήταν ενήλικες συμμετέχοντες χωρίς εγκατεστημένη ΧΝΝ (δηλ. GFR>60 ml/min2) κατά την έναρξη της μελέτης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που ανέφεραν άτομα χωρίς ΧΝΝ ως υποομάδα μιας ευρύτερης μελέτης, μελέτες κοορτής, προοπτικές ή αναδρομικές μελέτες και δεδομένα αποτελεσμάτων που αναφέρθηκαν με βάση τα επίπεδα έκθεσης σε έναν παράγοντα του τρόπου ζωής, συμπεριλαμβανομένης της διατροφής, της σωματικής δραστηριότητας, της κατανάλωσης αλκοόλ και του καπνίσματος. Από την άλλη πλευρά, από τη μετα-ανάλυση αποκλείστηκαν μελέτες με συμμετέχοντες με λευκωματουρία κατά την έναρξη της μελέτης. Στην τρέχουσα συστηματική ανασκόπηση δεν εξετάσθηκε η έκθεση σε πρότυπα διατροφής, καθώς αυτά έχουν αξιολογηθεί πρόσφατα σε προγενέστερες μελέτες.
Τι έδειξαν τα αποτελέσματα της συστηματικής ανασκόπησης/μετα-ανάλυσης;
Τα ευρήματα αποκάλυψαν ότι οι εκθέσεις στον τρόπο ζωής και οι συσχετίσεις με τις νεφρικές εκβάσεις ποικίλλουν μεταξύ των μελετών, με τις 56 μελέτες να αναφέρουν εκθέσεις στη διατροφή, τις 18 να αναφέρονται στη σωματική δραστηριότητα, τις 27 στην κατανάλωση αλκοόλ και τις 30 στο κάπνισμα. Οι εκβάσεις που αξιολογήθηκαν περιλάμβαναν περιστατικά με ΧΝΝ σε 51 μελέτες, θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (Renal Replacement Therapy-RRT) σε 17 μελέτες, μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (Glomerular Filtration Rate-GFR) σε 32 μελέτες και λευκωματουρία σε 20 μελέτες.
Ευρήματα για τη διατροφή σε σχέση με τη ΧΝΝ
Όσον αφορά στη διατροφή, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η υψηλότερη πρόσληψη λαχανικών (OR, 0,79, 95% CI, 0,70 έως 0,90, I2=57%, ποιότητα τεκμηρίωσης: χαμηλή) και η υψηλότερη πρόσληψη καλίου (OR, 0,78, 95% CI, 0,65 έως 0,94, I2=48%, ποιότητα τεκμηρίωσης: χαμηλή) συσχετίστηκαν σταθερά με χαμηλότερες πιθανότητες εμφάνισης ΧΝΝ. Αντίθετα, η υψηλότερη πρόσληψη νατρίου συσχετίστηκε με υψηλότερες πιθανότητες εμφάνισης ΧΝΝ (OR, 1,21, 95% CI, 1,06 έως 1,38, I2=59%, ποιότητα τεκμηρίωσης: μέτρια). Από την άλλη πλευρά, δεν εξάχθηκαν σαφή συμπεράσματα σχετικά με τη συσχέτιση της πρόσληψης υδατανθράκων, ψαριών, φρούτων, φωσφόρου, πρωτεϊνών και ζαχαρούχων ποτών και της ΧΝΝ.
Επιπλέον, αποδείχθηκε ότι η κατανάλωση φυτικών ινών, δημητριακών, καφέ, γαλακτοκομικών προϊόντων, φυτικών ινών, φυλλικού οξέος, οσπρίων, μαγνησίου, νιτρικών, ξηρών καρπών, ωμέγα-3 λιπαρών οξέων, DHA, EPA, βιταμίνης Β12, βιταμίνης C, βιταμίνης D, βιταμίνης Ε και ψευδαργύρου συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο για εμφάνιση ΧΝΝ. Αντίθετα, αποκαλύφθηκε ότι η υψηλότερη αναλογία νατρίου-καλίου και η συχνή κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος σχετίζεται θετικά με την ΧΝΝ.
Ευρήματα για τη σωματική δραστηριότητα σε σχέση με τη ΧΝΝ
Όσον αφορά στη φυσική δραστηριότητα, τα ευρήματα της μετα-ανάλυσης έδειξαν ότι άτομα που ήταν περισσότερο σωματικά δραστήρια είχαν χαμηλότερες πιθανότητες εμφάνισης ΧΝΝ σε σύγκριση με άτομα που ήταν λιγότερο δραστήρια ή που ακολουθούσαν καθιστική ζωή (OR, 0,82, 95% CI, 0,69 έως 0,98, I2=83%, ποιότητα τεκμηρίωσης: πολύ χαμηλή).
Ευρήματα σχετικά με τη συσχέτιση της πρόσληψη αλκοόλ και της ΧΝΝ
Όσον αφορά στην πρόσληψη αλκοόλ, αποδείχθηκε ότι η υψηλότερη κατανάλωση αλκοόλ (RR, 0,87, 95% CI, 0,79 έως 0,95, I2=43%, ποιότητα στοιχείων: χαμηλή) και η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ (RR, 0,86, 95% CI, 0,79 έως 0,93, I2=50%, ποιότητα στοιχείων: μέτρια) σχετίζονταν με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΧΝΝ. Στην παρούσα μετα-ανάλυση, κατά τη διαδικασία μιας ανάλυσης μετα-παλινδρόμησης δόσης-απόκρισης, μοντελοποιήθηκε η σχέση μεταξύ της ΧΝΝ και της κατανάλωσης αλκοόλ, δείχνοντας ότι η υψηλότερη κατανάλωση αλκοόλ σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο ΧΝΝ. Αυτή η συσχέτιση παρατηρήθηκε γενικά σε όλο το εξεταζόμενο εύρος κατανάλωσης αλκοόλ με σημαντικό μέγεθος επίδρασης (τιμές P για μη γραμμικότητα =0,03). Δεν υπήρξε εμφανής συσχέτιση όταν τα άτομα που δεν είχαν καταναλώσει πριν αλκοόλ συγκρίθηκαν με εκείνα που το είχαν καταναλώσει στο παρελθόν.
Ευρήματα για τη συσχέτιση του καπνίσματος με την ΧΝΝ
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι σε σύγκριση με άτομα που δεν κάπνιζαν ποτέ, οι νυν και πρώην καπνιστές εμφάνισαν υψηλότερες πιθανότητες εμφάνισης ΧΝΝ (OR, 1,18, 95% CI, 1,10 έως 1,27, I2=81%, ποιότητα τεκμηρίωσης: πολύ χαμηλή). Σε σύγκριση με τα άτομα που δεν είχαν καπνίσει ποτέ, οι πρώην καπνιστές είχαν αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης ΧΝΝ (OR, 1,09; 95% CI, 1,01 έως 1,17; I2=90%- ποιότητα τεκμηρίωσης: πολύ χαμηλή). Από την άλλη πλευρά, δεν βρέθηκε σταθερή συσχέτιση με την ΧΝΝ σε δύο μελέτες που συνέκριναν νυν και πρώην καπνιστές.
Ευρήματα για τους παράγοντες κινδύνου του τρόπου ζωής και δευτερεύοντα αποτελέσματα (RRT, μείωση του GFR και λευκωματουρία)
Η συσχέτιση μεταξύ των παραγόντων του τρόπου ζωής και της RRT περιγράφηκε σε 17 μελέτες με 990.723 συμμετέχοντες. Αντίθετα, η συσχέτιση μεταξύ των παραγόντων του τρόπου ζωής και της μείωσης του GFR περιγράφηκε σε 32 μελέτες με 108.936 συμμετέχοντες και η συσχέτιση μεταξύ των παραγόντων του τρόπου ζωής και της λευκωματουρίας περιγράφηκε σε 20 μελέτες με 512.403 συμμετέχοντες.
Τα ευρήματα έδειξαν ότι ο κίνδυνος εμφάνισης RRT ήταν υψηλότερος μεταξύ των νυν και πρώην καπνιστών (RR, 1,59; 95% CI, 1,30 έως 1,94; I2=68%; ποιότητα τεκμηρίωσης: μέτρια) σε σύγκριση με τους μη καπνιστές. Επιπλέον, απέδειξαν ότι ο κίνδυνος μείωσης του GFR ήταν χαμηλότερος σε άτομα με υψηλότερη πρόσληψη καλίου (RR, 0,49; 95% CI, 0,31 έως 0,79; I2=90%; ποιότητα στοιχείων: πολύ χαμηλή) και σε όσους ήταν σωματικά δραστήριοι (OR, 0,76; 95% CI, 0,59 έως 0,97; I2=75%; ποιότητα στοιχείων: πολύ χαμηλή). Ο κίνδυνος λευκωματουρίας φάνηκε να είναι χαμηλότερος μεταξύ των σωματικά δραστήριων ατόμων (OR, 0,88- 95% CI, 0,81 έως 0,96- I2=0%- ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων: χαμηλή) και υψηλότερος μεταξύ των καπνιστών (OR, 1,67- 95% CI, 1,23 έως 2,26- I2=88%- ποιότητα αποδεικτικών στοιχείων: πολύ χαμηλή).
Επιπρόσθετα αποτελέσματα
Από την παρούσα μετα-ανάλυση προέκυψε επιπλέον ότι:
- Η κατανάλωση καφέ συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης περιστατικού ΧΝΝ και RRT.
- Η κατανάλωση γαλακτοκομικών σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΧΝΝ και λευκωματουρίας.
- Τα κόκκινα και επεξεργασμένα κρέατα συσχετίστηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΧΝΝ, RRT και λευκωματουρίας.
Δυνατά σημεία μετα-ανάλυσης
Η παρούσα μελέτη αποτελεί την πρώτη σύνθεση στοιχείων σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου και τους προστατευτικούς παράγοντες του τρόπου ζωής και την πρωτογενή πρόληψη της ΧΝΝ: είναι ευρεία σε πεδίο εφαρμογής και έχει υιοθετηθεί μια αυστηρή προσέγγιση στη μετα-ανάλυση.
Αδυναμίες μετα-ανάλυσης
- Υπήρχαν ελάχιστα στοιχεία για ορισμένες εκθέσεις, ιδίως για τους παράγοντες διατροφής, γεγονός που αποκλείει τη μετα-ανάλυση- για τους παράγοντες αυτούς (αποτέλεσμα απλώς περιγραφικό).
- Υπήρξε διαφοροποίηση στον ορισμό των εκθέσεων στους διάφορους παράγοντες του τρόπου ζωής, στον βαθμό προσαρμογής για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες και στον ορισμό και την αναφορά για τα αποτελέσματα της μελέτης. Για παράδειγμα, δεν υπήρχαν συνεπείς προσαρμογές για τη δραστηριότητα, την ηλικία, την εκπαίδευση και το φύλο σε όλες τις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στις αναλύσεις.
- Επιπλέον, στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν χρησιμοποιήθηκαν δέκα διαφορετικοί ορισμοί του περιστατικού ΧΝΝ, με παρόμοια ετερογένεια στους ορισμούς των δευτερευουσών εκβάσεων. Αυτό οδηγεί σε ετερογένεια στην ανάλυση και αποκλείει σαφείς συστάσεις όσον αφορά πιθανούς στόχους, σκοπούς ή κατώτατα όρια.
- Επειδή στην συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση αξιολογήθηκαν μελέτες κοόρτης και όχι τυχαιοποιημένες δοκιμές, τα ευρήματα δεν υποδηλώνουν αιτιότητα.
- Προκειμένου να διεξαχθεί η μετα-ανάλυση, κάθε υποτιθέμενος παράγοντας κινδύνου και προστασίας εξετάστηκε χωριστά και δεν λήφθηκε υπόψη αν υπάρχουν ποσοτικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των διαφόρων παραγόντων (π.χ. διαφέρει η επίδραση της πρόσληψης υδατανθράκων σε διαφορετικά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας), καθώς καμία μελέτη δεν έχει αξιολογήσει τέτοιες υποθέσεις.
Συμπεράσματα
Λαμβάνοντας υπόψη τους περιορισμούς της μετα-ανάλυσης, υποδηλώνεται ότι οι παράγοντες του τρόπου ζωής που αξιολογήθηκαν είναι πιθανότατα εκείνοι που οι ασθενείς έχουν τον μεγαλύτερο έλεγχο. Ωστόσο, αυτοί δεν θα πρέπει να είναι οι μόνοι στους οποίους θα πρέπει να στοχεύουν οι αρχές δημόσιας υγείας. Για παράδειγμα, άλλοι δυνητικά τροποποιήσιμοι κίνδυνοι που είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης περιλαμβάνουν τη ρύπανση του περιβάλλοντος, το υπερβολικό σωματικό βάρος που σχετίζεται με τη διατροφή, την ακατάλληλη χρήση φαρμάκων και την έκθεση ή πρόσληψη βαρέων μετάλλων.
Παρά το γεγονός ότι η συγκεκριμένη μετα-ανάλυση βασίστηκε σε μη τυχαιοποιημένα δεδομένα με κίνδυνο υπολειμματικής και άγνωστης σύγχυσης, η γενικευσιμότητα και η συνολική σημασία των ευρημάτων της δεν θα πρέπει να υπονομεύονται, καθώς συνάδουν απόλυτα με τις συστάσεις δημόσιας υγείας για την πρόληψη των σχετικών χρόνιων παθήσεων και τις γενικές αρχές του υγιεινού τρόπου ζωής. Ως εκ τούτου, τα αποτελέσματα αυτά μπορούν να αποτελέσουν σημαντικές ενδείξεις για τη δημόσια πολιτική και να αποτελέσουν πηγή υποθέσεων για μελλοντικές τυχαιοποιημένες δοκιμές.
