«Η κετογονική δίαιτα (ΚΔ), μια δίαιτα πλούσια σε λίπη και φτωχή σε υδατάνθρακες και λεύκωμα, έχει δοκιμασθεί σε ανθεκτικές επιληπτικές κρίσεις από το 1920 και έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητά της» δηλώνει στο medNutrition η Πηνελόπη Μαντά, Κλινική Διαιτολόγος - Διατροφολόγος, Msc στο Νοσοκομείο Παίδων «ΗΑγία Σοφία».
Επιληψία και κετογονική διατροφή;
Η επιληψία ως γνωστόν αποτελεί μια σοβαρή νευρολογική διαταραχή με συχνή εμφάνιση τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες (50-70 περιπτώσεις/ 100.000 πληθυσμού ετησίως). Η ΚΔ σήμερα είναι μια θεραπευτική επιλογή για ασθενείς όλων των ηλικιών με παροξυσμούς ποικίλου τύπου ή με διάφορα επιληπτικά σύνδρομα, η πρωταρχική χρήση της όμως αφορά κυρίως παιδιά. Ένα χρόνο μετά από την εφαρμογή της δίαιτας το 50% των παιδιών παρουσιάζει 50% μείωση των κρίσεων, ενώ το 27% παρουσιάζει 90%βελτίωση.
Η εφαρμογή της είναι εξατομικευμένη και απαιτεί προσεκτική θερμιδική εκτίμηση με 4ημερη ανάλυση διατροφικού ιστορικού, εκτίμηση της ανάπτυξης( βάρος, ύψος), της νευρολογικής και κινητικής κατάστασης και της αντίστοιχης φαρμακευτικής αγωγής. Tα τελευταία 8 χρόνια η χρήση της ΚΔ έχει αυξηθεί θεαματικά παγκοσμίως και εφαρμόζεται περίπου από 75 κέντρα σε 45 χώρες.
Η δράση της κετογονικής δίαιτας στην επιληψία
Η κετογονική δίαιτα (ΚΔ) είχε εγκαταλειφθεί τη δεκαετία του 1970, λόγω της ταχείας ανάπτυξης νέων αντιεπηλιπτικών φαρμάκων (ΑΕΦ). Αντιεπιληπτική φαρμακευτική αγωγή εφαρμόζεται για έλεγχο των κρίσεων στη πλειονότητα των περιπτώσεων, αν και ένα σημαντικό ποσοστό δεν ανταποκρίνεται στην θεραπεία.
Την τελευταία δεκαετία μολονότι υπάρχουν αρκετές θεραπευτικές ή παρεμβατικές επιλογές για τους ασθενείς, υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους η ΚΔ κερδίζει συνεχώς έδαφος διεθνώς [1]:
- θεωρείται φυσική εναλλακτική λύση με μικρότερο κόστος
- έχει λιγότερες παρενέργειες από τα ΑΕΦ, από τις οποίες οι περισσότερες αντιμετωπίζονται ή είναι αναστρέψιμες. Σημειωτέον ότι ενώ έχουν παρασκευαστεί νέα φάρμακα, τα περισσότερα διατίθενται για λίγα μόλις χρόνια, οπότε και η εμπειρία από την εφαρμογή τους σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι περιορισμένη.
- η αποτελεσματικότητά της είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την αντιεπιληπτική αγωγή στα παιδιά με ανθεκτική επιληψία
- έχει δοκιμαστεί περίπου για έναν αιώνα
- η διακοπή της δίαιτας εφόσον κριθεί αναποτελεσματική είναι εύκολη και χωρίς επιπλοκές
Η κετογονική δίαιτα ήταν ήδη γνωστή πολλά χρόνια πριν, έτσι δεν είναι; Μιλήστε μας για το ιστορικό της
Από τις αρχές του 20ου αιώνα οι επιλογές για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της επιληψίας περιορίζονταν στη χρήση φαινοβαρβιτάλης και βρωμιούχων αλάτων. Η ιδέα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της επιληψίας με δίαιτα προτάθηκε αρχικά από τον Rawle Geyelin το 1921 και εφαρμόστηκε σε παιδιά για 3 εβδομάδες.
Ο Dr. Wilder από την Mayo Clinic τον ίδιο χρόνο πρότεινε ένα νέο τύπο δίαιτας (με υψηλό ποσοστό λίπους και μηδαμινή συμμετοχή υδατανθράκων), που μιμείται τη κατάσταση νηστείας [2]. Ο Talbot το 1927 ανέπτυξε ένα πρωτόκολλο ΚΔ με αναλογία 4:1 γραμμαρίων λίπους προς υδατάνθρακες, το οποίο εισήγαγε μετά από περίοδο νηστείας σε συνδυασμό με περιορισμένη πρόσληψη υγρών[3].
Είναι αξιοσημείωτο ότι η ίδια δίαιτα εφαρμόζεται και σήμερα, 80 χρόνια αργότερα. Μέχρι το 1938 η ΚΔ αποτελούσε ένα βασικό θεραπευτικό μέσο για την αντιμετώπιση της επιληψίας. Η ανακάλυψη όμως νέων φαρμακευτικών σκευασμάτων κατέστησε την δίαιτα απαρχαιωμένη και μη αναγκαία. Για πολλές δεκαετίες μετέπειτα θεωρήθηκε ανθυγιεινή και επιστημονικά επισφαλής.
Το ενδιαφέρον για τα θεραπευτικά αποτελέσματα της δίαιτας ανέκυψε από το 1994 όταν εφαρμόστηκε για την αντιμετώπιση επιληψίας μη ανταποκρινόμενης σε χειρουργική παρέμβαση ή σε φαρμακευτική αγωγή. Tα τελευταία 8 χρόνια η χρήση της ΚΔ έχει θεαματικά αυξηθεί παγκοσμίως και εφαρμόζεται περίπου από 75 κέντρα σε 45 χώρες.
Πολιτισμικές, θρησκευτικές και οικονομικές διαφορές μεταξύ των κέντρων έχουν οδηγήσει σε διαφορετικούς τρόπους εφαρμογής της δίαιτας. Μερικά κέντρα τροποποιούν την αναλογία λίπους προς υδατάνθρακες, άλλα εισάγουν μικρότερη ή καθόλου περίοδο νηστείας και άλλα αυξάνουν την πρόσληψη υγρών και θερμίδων[4].
Υπάρχουν πολλοί τύποι κετογονικής δίαιτας;
Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα ΚΔ, χωρίς να υπάρχει συγκεκριμένη τυποποίηση ως προς τη δομή των διαφόρων διαιτητικών σχημάτων με συνέπεια να υπάρχουν παραλλαγές ακόμα και μεταξύ των κύριων τύπων δίαιτας ( κλασσικής και τροποποιημένης με MCT), που χρησιμοποιούνται περισσότερο.
Κλασσική κετογονική δίαιτα
Το παραδοσιακό πρωτόκολλο της κλασσικής κετογονικής δίαιτας με αναλογία 4g λίπους προς 1g πρωτεΐνης και υδατανθράκων (4:1) είναι εκείνο που χρησιμοποιείται περισσότερο και σημαίνει ότι 90% των θερμίδων προέρχεται από λίπος και 10% από πρωτεΐνη και υδατάνθρακες [5] (πίνακας 1). Η σύσταση του λίπους αφορά τριγλυκερίδια μακράς αλύσου (LCT- Long Chain Triglycerides) κυρίως κεκορεσμένα, ακόρεστα ή πολυακόρεστα που φαίνεται ότι είναι περισσότερο κετογονικά από τα κορεσμένα [6]. Το ποσοστό της πρωτεΐνης υπολογίζεται με βάση το απαιτούμενο ποσό για την ανάπτυξη, ενώ οι υδατάνθρακες περιορίζονται πάρα πολύ.
Μικρότερη αναλογία 3:1, είναι δυνατόν να εφαρμοστεί σε μικρότερα παιδιά ή σε ασθενείς που είναι σε φαρμακευτική αγωγή που αυξάνει τον κίνδυνο για οξέωση και υπερβολική κέτωση. Μερικά κέντρα αρχίζουν την εφαρμογή της δίαιτας με αναλογία 2:1 και προσαρμόζουν σταδιακά σε υψηλότερη αναλογία σε διάστημα μερικών ημερών ή εβδομάδων. Η απευθείας εισαγωγή της δίαιτας με αναλογία 4:1 γίνεται μόνο σε νοσοκομείο.
Διαιτιτική αναλογία - Διαιτιτικές μονάδες
- 2:1 Θερμίδες: 22/μονάδα Λίπος/μονάδα: 2 Πρωτείνες,Υδατάνθρακες/μονάδα: 1
- 3:1 Θερμίδες: 31/μονάδα Λίπος/μονάδα: 3 Πρωτείνες,Υδατάνθρακες/μονάδα: 1
- 4:1 Θερμίδες: 40/μονάδα Λίπος/μονάδα: 4 Πρωτείνες,Υδατάνθρακες/μονάδα: 1
- 5:1 Θερμίδες: 49/μονάδα Λίπος/μονάδα: 5 Πρωτείνες,Υδατάνθρακες/μονάδα: 1
Tροποποιημένη κετογονική δίαιτα με MCT
Η τροποποιημένη ΚΔ με μέσης αλύσου τριγλυκερίδια (MCT- Medium Chain Triglycerides) ως εναλλακτικής πηγής λίπους εισήχθη το 1970 [7]. Αποδίδει μεγαλύτερο ποσό κετονικών σωμάτων, που απορροφώνται πιο αποτελεσματικά και αποδίδονται άμεσα στο αίμα από το ήπαρ. Έτσι μπορεί να μειωθεί η ποσοστιαία συμμετοχή του λίπους στη δίαιτα και να αυξηθεί η συμμετοχή των υδατανθράκων και των πρωτεϊνών.
Πρόσφατες μελέτες προτείνουν ως εξίσου αποτελεσματικούς και τους δύο τύπους δίαιτας [8]. Υπάρχει μάλιστα μία ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε τη κλασσική και τη ΚΔ με MCT με μία τροποποιημένη δίαιτα (δίαιτα Radcliff) που περιέχει τόσο μακράς (LCT) όσο και μέσης αλύσου (MCT) λιπαρά οξέα και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει διαφορά ως προς την αποτελεσματικότητα μεταξύ των τριών[9].
Tροποποιημένη δίαιτα Atkins
Η δίαιτα Atkins με μειωμένο ποσό υδατανθράκων ( 10-20g/ημέρα) και κατανομή 60% των ολικών θερμίδων από λίπος, 30% των θερμίδων από πρωτεΐνη και 10% από υδατάνθρακες, θεωρείται ότι προκαλεί κέτωση, όπως η κλασσική ΚΔ. Εφαρμόζεται χωρίς να απαιτείται εισαγωγή σε νοσοκομείο ή εφαρμογή νηστείας.
Θεωρείται χρήσιμη, ιδιαίτερα σε ασθενείς με πρώιμη έναρξη αλλά μικρότερου βαθμού επιληπτικές κρίσεις. Μπορεί επίσης να είναι η δεύτερη επιλογή μετά από σποραδική χρήση της παραδοσιακής ΚΔ από εφήβους και ενήλικες [10].
Δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη
Στη δίαιτα αυτή η κατανάλωση φρούτων, ψωμιού και δημητριακών αποφεύγεται ενώ η επιτρεπόμενη ποσότητα υδατανθράκων είναι μικρότερη από εκείνη της τροποποιημένης δίαιτας Αtkins [11].
Η τεράστια κλινική εμπειρία από τη διαχρονική εφαρμογή της ΚΔ αποδεικνύει ότι σχεδόν κάθε τύπος δίαιτας που προκαλεί κετοναιμία και /ή μειωμένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα μπορεί να έχει αντιεπιληπτική δράση.
Υπάρχει επιβεβαιωμένη βελτίωση του ελέγχου των αντιεπιληπτικών εκδηλώσεων όταν η ΚΔ εφαρμόζεται με διαιτητικές αναλογίες ≥ 3:1, αλλά σημαντικό ρόλο παίζει και ο θερμιδικός περιορισμός ανεξάρτητα από τον τύπο της δίαιτας που συστήνεται.
Ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης της δίαιτας;
Ο ακριβής αντιεπιληπτικός μηχανισμός δράσης της ΚΔ παραμένει αδιευκρίνιστος. Μεταξύ των επικρατέστερων θεωριών που έχουν προταθεί είναι:
Έμμεση επίδραση των κετονικών σωμάτων
Τα κετονικά σώματα ( β-υδροξυβουτυρικό, ακετοξικό και η ακετόνη) σχηματίζονται από τον καταβολισμό των λιπαρών οξέων και των κετογονικών αμινοξέων στο ήπαρ, όταν ο οργανισμός βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο νηστείας και η προσφερόμενη γλυκόζη δεν είναι επαρκής, εξασφαλίζοντας μια εναλλακτική πηγή ενέργειας για το σώμα και τον εγκέφαλο.
Το β-υδροξυβουτυρικό οξύ είναι το κύριο κετονικό σώμα που μετριέται στο αίμα κατά την εφαρμογή της ΚΔ. Μολονότι παρατηρείται αύξηση των επιπέδων του στο αίμα κατά την εφαρμογή της ΚΔ, δεν προκύπτει άμεση συσχέτιση μεταξύ των τιμών του β-υδροξυβουτυρικού οξέος στο πλάσμα και της εμφάνισης ή όχι κρίσεων.
Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι το ακετοξικό οξύ και η ακετόνη ενδεχόμενα ενεργοποιούν μια νέα ομάδα καναλιών Κ, και συγκεκριμένα τον τύπο Κ2P, τα οποία υπερπολώνουν τις κυτταρικές μεμβράνες ρυθμίζοντας έτσι τη διεγερσιμότητα προ- και μετασυναπτικά [13]. Τα κανάλια Κ2P, τροποποιούνται από αλλαγές PH, οσμωτικότητας, θερμοκρασίας, όπως και από ορισμένα είδη λιπαρών οξέων. Η σχέση μεταξύ της αύξησης των κετονικών σωμάτων που προκαλεί η ΚΔ των λιπαρών οξέων και των καναλιών Κ2P είναι υπό έρευνα.
Από την κλινική εμπειρία ως γνωστό, απαιτείται παρατεταμένη κέτωση προκειμένου να υπάρξει κλινική αποτελεσματικότητα, η οποία μεγιστοποιείται σε διάστημα εβδομάδων αντί ημερών, παρά το γεγονός ότι η κέτωση επιτυγχάνεται εντός ωρών. Πιθανολογείται ότι διαιτητικοί και φαρμακοκινητικοί παράγοντες δρουν προστατευτικά στον έλεγχο των κρίσεων, η κλινική εκδήλωση των οποίων προαπαιτεί διάστημα περίπου 2 εβδομάδων για τον βέλτιστο αποτέλεσμα.
Αυτό ίσως υποδηλώνει την φαρμακοδυναμική δράση της ΚΔ, που υπογραμμίζει και την αντιεπιληπτική της φύση. Συνεπώς τα ερευνητικά δεδομένα υποδεικνύουν μάλλον προσαρμοστικούς μεταβολικούς μηχανισμούς παρά άμεση επίδραση της κέτωσης, ως βασική εξήγηση της αντιεπιληπτικής επίδρασης της ΚΔ [12,14].
Ο ρόλος του περιορισμού της γλυκόζης
Σύμφωνα με υποθέσεις ο περιορισμός της γλυκόζης κατά την εφαρμογή της ΚΔ ενεργοποιεί τα ATP κανάλια Κ (ΚΑΤΡ). Τα κανάλια αυτά εκφράζονται ευρέως δια μέσω του ΚΝΣ τόσο στα γάγγλια όσο και στην νευρογλοία, συνδέοντας τη διεγερσιμότητα της κυτταρικής μεμβράνης με τα αυξομειούμενα επίπεδα του ADP και ATP. Η ενεργοποίηση του υποδοχέα αυτού από την μείωση της σχέσης AΤP/ADP, ανοίγει το κανάλι και οδηγεί στην υπερπόλωση της μεμβράνης.
Όταν η γλυκόζη μειώνεται (π.χ. με την κλασσική ΚΔ που είναι περιορισμένη σε θερμίδες κατά 25%), τα κανάλια ΚΑΤΡ πιθανότατα ανοίγουν λόγω της διαφοράς δυναμικού στο κύτταρο, γιατί η συγκέντρωση του ενδοκυττάριου ΑΤΡ πέφτει. Αντίστροφα όταν υπάρχει γλυκόζη και η συγκέντρωση του ΑΤΡ αυξάνεται τα κανάλια ΚΑΤΡ κλείνουν. Έτσι δρουν προστατευτικά έναντι στρεσογόνων παραγόντων, όπως υποξίας, ισχαιμίας και υπογλυκαιμίας, ενώ ρυθμίζουν και τον ουδό των επιληπτικών κρίσεων.
Ο ρόλος των λιπαρών οξέων
Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (PUFAs- Polyunsaturated Fatty Acids), όπως το δοκοσαεξανοϊκό οξύ (DΗΑ), αραχιδονικό (ΑΑ), ή εικοσαπεντανοϊκό (ΕΡΑ), παρουσιάζονται αυξημένα τόσο στον ορό, όσο και στον εγκέφαλο ασθενών και πειραματόζωων με την εφαρμογή της ΚΔ. Γενικότερα τα PUFAs μπορεί να μπλοκάρουν την εμφάνιση κρίσεων με τους ακόλουθους τρόπους:
- αναστέλλοντας άμεσα τo δυναμικό στα κανάλια ιόντων Na+ και Ca++
- συζευγμένα με τα κετονικά σώματα πιθανόν να ενεργοποιούν την λιποευαίσθητη ομάδα των καναλίων Κ2Ρ και
- ενισχύοντας τη δραστηριότητα της αντλίας Na.
- Τα αυξημένα επίπεδα των ω3 (PUFAs) και τα ελαττωμένα επίπεδα των ω6 (PUFAs) πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στο πλάσμα αυξάνουν σημαντικά την λειτουργία της αντλίας Na. Τα ευρήματα αυτά δείχνουν ότι τα αυξημένα επίπεδα των PUFAs μετά την εφαρμογή της ΚΔ μπορεί με άμεσο τρόπο να συμβάλλουν στην μείωση της ευερεθιστότητας των νευρώνων[12].
Μοριακή ρύθμιση
Προσαρμοστικοί μεταβολικοί μηχανισμοί ευαισθητοποιούνται σε κυτταρικό επίπεδο με την κετογένεση, όπως η ενεργοποίηση του μεταγραφικού παράγοντα των λιπαρών οξέων (πολλαπλασιαστικός υποδοχέας του περοξεισώματος- PPARa) που επιδρά στον μεταβολισμό των νευροδιαβιβαστών, ασκώντας σημαντικό ρόλο στην αντιεπιληπτική δράση της δίαιτας [14].
Ο ρόλος των νευροπεπτιδίων και της νορεπινεφρίνης
Σύμφωνα με την νοραδρενεργική υπόθεση (noradrenergic hypothesis) η δράση της ΚΔ συνδέεται με την νορεπινεφρίνη, τους υποδοχείς της και με τη σειριακή σηματοδότηση. Υποστηρίζεται μάλιστα ότι η αύξηση του νοραδρενεργικού τόνου ασκεί αντιεπιληπτική δράση. Οι αναστολείς της νορεπινεφρίνης μπορεί να αποτρέπουν την εμφάνιση κρίσεων σε αρουραίους με γενετική προδιάθεση στην επιληψία ενώ οι φαρμακολογικοί αγωνιστές της νορεπινεφρίνης πιστεύεται ότι ασκούν αντιεπιληπτική δράση.
Ποιες είναι οι ενδείξεις αλλά και αντενδείξεις εφαρμογής της κετογονικής δίαιτας;
Η ΚΔ σήμερα είναι μια θεραπευτική επιλογή για ασθενείς όλων των ηλικιών με παροξυσμούς ποικίλου τύπου ή με διάφορα επιληπτικά σύνδρομα όπως: σύνδρομο Lennox-Gastaut, σπασμοί της βρεφικής ηλικίας, σοβαρή μυοκλονική επιληψία της βρεφικής ηλικίας ( σύνδρομο Dravet), οζώδης σκλήρυνση, ασταθής μυοκλονική επιληψία της παιδικής ηλικίας, σύνδρομο Landau-Kleffner και σύνδρομο Rett [16].
Εφαρμόζεται γενικότερα σε ασθενείς με ανθεκτική επιληψία, στους οποίους η φαρμακευτική χορήγηση δύο τουλάχιστον φαρμακευτικών σκευασμάτων έχει αποτύχει ή έχει προκαλέσει επιπλοκές. Η χορήγηση ΑΕΦ με τη δίαιτα δεν επαυξάνει το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ο συνδυασμός όμως δίαιτας και πνευμονογαστρικού διεγέρτη μπορεί να αποδώσει.
Μολονότι υπάρχουν αρκετές μελέτες που επισημαίνουν την αποτελεσματικότητα της δίαιτας στους ενήλικες, η πρωταρχική χρήση της αφορά κυρίως παιδιά [17]. Η εφαρμογή της φαίνεται επίσης ότι επιδρά θετικά στην αντιμετώπιση προβλημάτων συμπεριφοράς σε παιδιά με αυτισμό[18], ενώ έχει περιορισμένο αποτέλεσμα σε παιδιά με προβλήματα συμπεριφοράς, που εκδηλώνουν άρνηση τροφής.
Η χρήση της έχει επεκταθεί στην αντιμετώπιση διαταραχών μεταβολισμού της ενέργειας, όπως στις περιπτώσεις ανεπάρκειας του ενζύμου GLUT-1 (glucose transporter protein deficiency) ή του ενζύμου της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης. Υπάρχουν όμως ορισμένες ενδογενείς μεταβολικές διαταραχές στις οποίες η δίαιτα αντενδεικνύεται όπως: ανεπάρκεια του ενζύμου της πυροσταφυλικής καρβοξυλάσης, διαταραχές στην οξείδωση των λιπαρών οξέων, έλλειψη καρνιτίνης, μερικά μιτοχονδριακά νοσήματα [19].
Η ύπαρξη ηπατικής νόσου αποτελεί επίσης αντένδειξη, όπως και υπάρχον ιστορικό νεφρολιθίασης ή υπερλιπιδαιμίας. Η δίαιτα θα πρέπει να εφαρμόζεται με προσοχή από παιδιά που λαμβάνουν διουρητικά ή άλλα φάρμακα που ενέχουν τον κίνδυνο οξέωσης. Συνυπάρχουσα αγωγή με στεροειδικά φαρμάκων μπορεί επίσης να μειώσει την κέτωση.
Η αποτελεσματικότητα της δίαιτας
Υπάρχουν επιπλοκές από την εφαρμογή της κετογονικής δίαιτας;
Oι πιθανές επιπλοκές της ΚΔ διακρίνονται σε συχνές, λιγότερο συχνές και σπάνιες [1,17] (πίνακας 2). Οι πιο συχνές επιπλοκές που εμφανίζονται με τη εισαγωγή της δίαιτας περιλαμβάνουν: οξέωση, υπογλυκαιμία, γαστρεντερικές διαταραχές, δυσκολία πρόσληψης βάρους, δυσκοιλιότητα, αφυδάτωση και λήθαργο. Οι λιγότερο συχνές περιλαμβάνουν: νεφρολιθίαση (6%), αναστολή της ανάπτυξης κυρίως στα μικρότερα παιδιά και υπερλιπιδαιμία.
Απώτερες επιπλοκές που εμφανίζονται σε παιδιά μετά από 3μηνη εφαρμογή της δίαιτας περιλαμβάνουν αύξηση της ολικής χοληστερόλης, των χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών και των τριγλυκεριδίων. Η αύξηση της χοληστερόλης μπορεί να οφείλεται στην προκαλούμενη από τη δίαιτα μείωση της απολιποπρωτεϊνης Β, του κύριου μεταφορέα της χοληστερόλης στον ορό. Τα επίπεδα βέβαια σταθεροποιούνται μετά από 6 μήνες εφαρμογής της δίαιτας και ομαλοποιούνται με τη διακοπή της.
Διαιτητικές προσαρμογές με αύξηση της πρωτεϊνικής πρόσληψης και των πολυακορέστων λιπών συστήνονται ιδιαίτερα σε παιδιά με πολύ αυξημένα επίπεδα λιπιδίων. Οι μακροπρόθεσμες αυτές επιπλοκές δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς αν και αποτελούν τη πιο συχνή αιτία διακοπής της δίαιτας.
Σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν: καρδιομυοπάθεια, παρατεταμένο σύνδρομο QT, ανεπάρκειες βιταμινών και μετάλλων, παγκρεατίτιδα, βλάβη βασικών γαγγλίων και μώλωπες.
Πόσο αποτελεσματική είναι η κετογονική δίαιτα στη μείωση ή την εξάλειψη των επιληπτικών κρίσεων;
Η αποτελεσματικότητα της ΚΔ έχει εκτιμηθεί με πλήθος επιστημονικών αναφορών [7,17,19,20,21,22,23].
Η μεγαλύτερη μελέτη, που συμπεριέλαβε 150 παιδιά με επιληψία από το νοσοκομείο Johns Hopkins, έδειξε ότι ένα χρόνο μετά από την εφαρμογή της δίαιτας 50% των παιδιών είχαν 50% μείωση των κρίσεων και ειδικότερα το 27% είχε βελτίωση σε ποσοστό 90%. Όταν επανελέγχθηκαν μετά από 3 και 6 έτη, τα οφέλη παρέμειναν παρά τη διακοπή της δίαιτας με το 44% των παιδιών να έχει 50% βελτίωση.
Σε σύγκριση με την αποτελεσματικότητα των περισσότερων ΑΕΦ, τα οποία παρέχουν 30-40% δυνατότητα για 50% βελτίωση, η ΚΔ είναι εμφανέστατα πιο αποτελεσματική, δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς εντάχθηκαν σε αυτήν μετά από ανεπιτυχή χρήση τουλάχιστον τριών ΑΕΦ.
Οι Νeal και συνεργάτες σε μια μελέτη όπου συνέκριναν τη δράση δύο τύπων κετογονικής δίαιτας της κλασσικής και της τροποποιημένης με MCT, ως προς τον έλεγχο των κρίσεων, διαπίστωσαν ότι 38% των παιδιών συνολικά είχαν 50% μείωση των κρίσεων σε σύγκριση με 6% της ομάδας ελέγχου.
Γενικότερα από μια συνολική εξέταση των ερευνών της τελευταίας δεκαετίας [19], το 10-15% των παιδιών με επιληψία που άρχισαν τη δίαιτα, δεν παρουσίασαν καθόλου κρίσεις ένα χρόνο αργότερα, 30% είχε 90% μείωση και 40-50% των παιδιών διέκοψε τη δίαιτα στη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών, είτε λόγω προβλημάτων συμμόρφωσης είτε λόγω αναποτελεσματικότητας στον έλεγχο των κρίσεων.
Η δίαιτα αυτή είναι εξατομικευμένη ανάλογα με το ιατρικό ιστορικό του παιδιού;
Η εφαρμογή της ΚΔ εξατομικεύεται και απαιτεί: προσεκτική θερμιδική εκτίμηση με 4ήμερη ανάλυση διατροφικού ιστορικού, εκτίμηση της ανάπτυξης( βάρος, ύψος), της νευρολογικής και κινητικής κατάστασης και της αντίστοιχης φαρμακευτικής αγωγής.
Με ποιο τρόπο μπορεί ένα επιληπτικό παιδί να αρχίσει να ακολουθεί την κετογονική δίαιτα;
Σύμφωνα με το αρχικό πρωτόκολλο του John Hopkins [5] τα παιδιά εισάγονται στο νοσοκομείο για 5 ημέρες και η δίαιτα εφαρμόζεται σταδιακά μετά από νηστεία 24/48 ωρών, οπότε επιτυγχάνεται συνήθως κέτωση. Κατά την περίοδο νηστείας ελέγχονται: τα αέρια αίματος, η γλυκόζη και οι κετόνες κάθε 4-6 ώρες στο αίμα και στα ούρα, ενώ επιτρέπεται η χορήγηση υγρών χωρίς θερμίδες.
Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας (γλυκόζη ορού < 30mg/dl) συνιστάται η χορήγηση 30ml χυμού και επανέλεγχος της γλυκόζης μετά από 1 ώρα, ενώ αν εμφανιστούν νευρολογικά συμπτώματα η χορήγηση υδατανθράκων αυξάνεται (χορήγηση 100ml φρουτοχυμού).
Η εμφάνιση υπερκέτωσης με συμπτώματα, όπως ερύθημα προσώπου, έμετος, ταχύπνοια, ξαφνικός λήθαργος, είναι πιθανή κατά την εισαγωγή στη δίαιτα και αντιμετωπίζεται όπως η υπογλυκαιμία.
Η αντιεπιληπτική αγωγή δεν αλλάζει για 3-6 μήνες, αν και μπορεί σταδιακά να ελαττωθεί. Ωστόσο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι δεν απαιτείται περίοδος νηστείας πριν την εφαρμογή της δίαιτας, υποστηρίζοντας ότι επαρκής κέτωση μπορεί να επιτευχθεί με πλήρη εφαρμογή της δίαιτας [24] και μάλιστα εκτός νοσοκομείου. Πολλά κέντρα όμως εξακολουθούν να εφαρμόζουν μικρές περιόδους νηστείας ή εισάγουν τα παιδιά στο νοσοκομείο προκειμένου να ελεγχθούν ενδεχόμενες επιπλοκές.
Πως ελέγχεται η αποτελεσματικότητά της; Χρειάζεται συνεχής παρακολούθηση κατά το διάστημα εφαρμογής;
Η εφαρμογή της κετογονικής δίαιτας απαιτεί την άρτια εκπαίδευση του ασθενούς ή/και του οικογενειακού του περιβάλλοντος και βέβαια τη συνεχή εκτίμηση, από μέρους του γιατρού και του κλινικού διαιτολόγου, συγκεκριμένων βιοχημικών εξετάσεων και μετρήσεων των επιπέδων των κετονών στο αίμα και τα ούρα, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος παρενεργειών.
- Συνεπώς μετά την έναρξη της ΚΔ είναι απαραίτητος ο διαρκής καθημερινός έλεγχος της αποτελεσματικότητας με: Διατήρηση εκ μέρους των γονέων ημερολογίου καταγραφής των καθημερινά εμφανιζόμενου αριθμού και τύπου των κρίσεων
- Εξέταση κετονών (ακετοξικού) στα ούρα 1- 2 φορές την ημέρα. Στόχος είναι η επίτευξη επιπέδων 4-16mmol/l. Καλό είναι οι μετρήσεις να γίνονται σε διαφορετικές ώρες και πριν από διαφορετικά γεύματα, προκειμένου να εκτιμηθεί συνολικά η δίαιτα.
- Εξέταση κετονών στο αίμα ( β-υδροξυβουτυρικό) αρχικά 2 ή περισσότερες φορές την ημέρα εφόσον ενδείκνυται και κατόπιν 1 φορά ημερησίως πριν από διαφορετικά γεύματα κάθε φορά. Στόχος είναι η επίτευξη επιπέδων β-υδροξυβουτυρικού 2-4mmol/l. Υψηλότερα επίπεδα ενέχουν τον κίνδυνο υπερκέτωσης, οπότε η δίαιτα τροποποιείται σε μικρότερη αναλογία.
Εργαστηριακός έλεγχος προς εκτίμηση των επιπλοκών
0, 3, 6 ημέρες και 1, 2, 3, 6, 12, 18, 24 μήνες: Γενική αίματος και αιμοπετάλια, ουρία, κρεατινίνη, ηπατικές παράμετροι (ολική πρωτεϊνη/αλβουμίνη, ολική χολερυθρίνη, SGOT και SGPT, ηλεκτρολύτες, Ca, P, ΑΦ, Mg, ουρικό οξύ, λιπιδαιμικό προφίλ (χοληστερόλη, HDL χοληστερόλη, τριγλυκερίδια), κετόνες αίματος, γλυκόζη αίματος, γενική ούρων
0, 3, 6, 12, 24 μήνες: Επίπεδα αντιεπιληπτικών φαρμάκων στο αίμα, υπερηχογράφημα κοιλίας
0, 6, 12, 24 μήνες: Ψευδάργυρος, Rö καρπού για οστική ηλικία και εφόσον ενδείκνυται DEXA, PTH, 25(ΟΗ) βιταμίνη D3, 1.25(ΟΗ)2 βιταμίνη D3, οστεοκαλσίνη και ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Για πόσο διάστημα μπορεί να διαρκέσει η κετογονική δίαιτα; Η έναρξη και η διακοπή πρέπει να γίνουν σταδιακά;
Συστήνεται η εφαρμογή της δίαιτας για 3 τουλάχιστον μήνες και εφόσον κριθεί αναποτελεσματική, διακόπτεται. Αν αποδειχθεί επιτυχής, η εφαρμογή της διακόπτεται όταν δεν εμφανίζονται κρίσεις για 2 χρόνια [17], αν και ενίοτε οι κρίσεις παύουν άμεσα, υποδηλώνοντας τη μόνιμη επίδραση της δίαιτας στη νευρολογική διαταραχή [22].
Σύμφωνα με πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι τα παιδιά που δεν παρουσίασαν κρίσεις μετά τη διακοπή της δίαιτας, διατρέχουν 20% κίνδυνο επανεμφάνισης κρίσεων, ενώ σε δεύτερο χρόνο η θεραπευτική αντιμετώπιση στηρίζεται αποκλειστικά στη φαρμακευτική αγωγή [25].
Η διακοπή της δίαιτας πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή, μειώνοντας σταδιακά την αναλογία του λίπους υπέρ της αναλογίας υδατανθράκων και πρωτεϊνών προκειμένου να γίνει ομαλή εισαγωγή στη φυσιολογική δίαιτα σε διάστημα μερικών εβδομάδων. Οι συστάσεις από το John Hopkins Hospital υποδεικνύουν ότι μετά από την επιτυχή έκβαση της δίαιτας η αναλογία μειώνεται από 4:1 σε 3:1 για 6 μήνες και κατόπιν σε 2:1 για άλλους 6 μήνες προτού γίνει πλήρης εισαγωγή στην κανονική δίαιτα [5].
Αν οι κρίσεις επανεμφανιστούν ή επιδεινωθούν στο στάδιο αυτό, η δίαιτα επαναφέρεται στην προηγούμενη αναλογία. Τα επίπεδα κετονών εξακολουθούν να ελέγχονται κατά το μεταβατικό αυτό στάδιο.
Μολονότι η περίοδος διακοπής είναι χρονοβόρα, θεωρείται η πλέον ασφαλής, γιατί η γρήγορη διακοπή περικλείει τον κίνδυνο αύξησης του αριθμού και της έντασης των κρίσεων.
Πως σχεδιάζεται ή τροποποιείται η δίαιτα ώστε να καλύπτει τις ανάγκες ενός παιδιού, στο στάδιο της ανάπτυξης;
Ο σχεδιασμός της δίαιτας βασίζεται σε 3 παράγοντες:
α) Αναλογία g λίπους προς g πρωτεΐνης και υδατανθράκων
β) Ενεργειακές ανάγκες
γ) Πρωτεϊνικές ανάγκες
Ενέργεια
Η συνολική ποσότητα των ημερήσια προσλαμβανόμενων θερμίδων στη ΚΔ μειώνεται σε σχέση με το απαιτούμενο για την ηλικία. Η μείωση αυτή πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή. Αρχικά συστήνεται συντηρητική θερμιδική μείωση της τάξης του 10% και γίνονται ανάλογες προσαρμογές στη συνέχεια, εφόσον δεν επιτευχθεί κέτωση. Αν το βάρος του παιδιού αυξάνεται υπερβολικά, μειώνουμε σταδιακά τις θερμίδες.
H ΚΔ έχει καλύτερα αποτελέσματα όταν εφαρμόζεται σε παιδιά που έχουν κανονικό βάρος για την ηλικία τους, καθώς υπάρχει απόθεμα λίπους που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για παραγωγή ενέργειας στα μεσοδιαστήματα των γευμάτων. Αν το απόθεμα λίπους είναι υπερβολικό, δύσκολα επιτυγχάνεται κέτωση και έλεγχος των κρίσεων, οπότε αν το παιδί είναι υπέρβαρο, οι θερμίδες περιορίζονται μέχρι να φθάσει κοντά στο ιδανικό βάρος.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα ακόλουθα σημεία:
- Τα μικρότερα παιδιά έχουν μεγαλύτερες ενεργειακές απαιτήσεις ανά κιλό βάρους σώματος
- Τα πιο δραστήρια παιδιά χρειάζονται περισσότερες θερμίδες από εκείνα που είναι σε αναπηρικό καροτσάκι
- Τα ελλιποβαρή παιδιά χρειάζονται φυσιολογική ποσότητα θερμίδων για την ηλικία τους, ενώ τα υπέρβαρα λιγότερο
Πρωτεΐνη
Η σύσταση για το απαιτούμενο ποσό πρωτεΐνης στα πλαίσια της ΚΔ είναι 1g/kg για τα μεγαλύτερα και 1.5g/kg για τα ταχέως αναπτυσσόμενα μικρά παιδιά. Συνεπώς στην κλασσική ΚΔ η πρωτεϊνική πρόσληψη είναι εμφανώς μικρότερη της συστηνόμενης σε φυσιολογικές καταστάσεις. Ωστόσο έρευνες έχουν δείξει ότι ο ρυθμός ανάπτυξης και οι βιοχημικές και αιματολογικές παράμετροι δεν φαίνεται να διαταράσσονται τόσο στα μικρότερα όσο και στα μεγαλύτερα παιδιά.
Υδατάνθρακες
Η ποσότητα των υδατανθράκων στη δίαιτα είναι μηδαμινή αλλά επαρκής για να προλαμβάνει τις χαμηλές τιμές γλυκόζης στο αίμα ή τα συμπτώματα υπογλυκαιμίας.
Λίπος
Τα λίπη που χρησιμοποιούνται περισσότερο είναι: σαντιγύ υψηλών λιπαρών, κρέμα γάλακτος, Calogen (ειδικό διαιτητικό σκεύασμα με μακράς αλύσου λιπαρά οξέα), βούτυρο, όλα τα έλαια και οι μαργαρίνες (με 75g λίπος στα 100g προϊόντος). Όλες αυτές οι πηγές λίπους, εκτός από το Calogen, είναι υψηλής περιεκτικότητας σε βιταμίνη Α, γεγονός που θα πρέπει να συνυπολογισθεί στον προκαθορισμό της απαιτούμενης ποσότητας συμπληρωμάτων βιταμινών.
Υγρά
Τα υγρά δεν περιορίζονται. Επαρκής πρόσληψη υγρών κρίνεται απαραίτητη λόγω του πιθανολογούμενου κινδύνου νεφρολιθίασης. Ωστόσο υπερβολικές ποσότητες υγρών θα πρέπει να μειώνονται στις φυσιολογικές απαιτήσεις λόγω του κινδύνου μείωσης της κέτωσης.
Βιταμίνες και ιχνοστοιχεία
Συμπληρώματα βιταμινών και μετάλλων κρίνονται απαραίτητα λόγω του περιορισμού της διαιτητικής πρόσληψης πρωτεϊνών και υδατανθράκων. Το σκεύασμα που συνήθως χρησιμοποιείται στην ΚΔ είναι το PhlexyVits.
Υπολογισμός της δίαιτας
Ο πιο απλός και ακριβής τρόπος σχεδιασμού, βασίζεται στη διαιτητική αναλογία που εκφράζεται ως μονάδες ενέργειας (πίνακας 1). Από την επιλεγμένη διαιτητική αναλογία με κατάλληλους διαιτητικούς χειρισμούς θα προσδιορισθεί η ημερήσια απαιτούμενη ποσότητα λίπους, πρωτεΐνης και υδατανθράκων στο σύνολο των θερμίδων, ώστε να σχεδιασθεί η δίαιτα με τη βοήθεια των ισοδυνάμων τροφίμων.
Σχεδιασμός της δίαιτας με βάση τα ισοδύναμα τροφίμων
- Αρχικά υπολογίζεται η ποσότητα της πρωτεΐνης που προσλαμβάνεται από: κρέας, πουλερικά, ψάρια, αυγά κ.λ.π. με τη χρήση των ισοδυνάμων των 3g πρωτεϊνης
- Κατόπιν υπολογίζεται το λίπος που προσλαμβάνεται από προϊόντα όπως: κρέμα γάλακτος υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, βούτυρο, λάδι ελιάς ή άλλα σπορέλαια ή Calogen με τη χρήση των ισοδυνάμων των 15g λίπους
- Τέλος υπολογίζεται η ποσότητα υδατανθράκων που απαιτείται από φρούτα και λαχανικά χρησιμοποιώντας τον πίνακα των ισοδυνάμων των 2g από υδατάνθρακες
- Ελεύθερα τρόφιμα (τσάι, καφές χωρίς προσθήκη γλυκαντικής ουσίας με μαλτοδεξτρίνες, μεταλλικό νερό, νερό, διάφορα λαχανικά για σαλάτα όπως σέλινο, ραδίκια, αγγούρι, μαρούλι, κρεμμυδάκια φρέσκα ή πράσινα λαχανικά όπως μπρόκολο, κουνουπίδι, κολοκύθια, φασολάκια πράσινα, πράσο, μανιτάρια, κρεμμύδια, πιπεριές, σπανάκι και καρυκεύματα όπως αλάτι, πιπέρι, αρωματικά βότανα, μπαχαρικά, ξύδι, κύβοι κρέατος, ζελατίνη) μπορεί να καταναλώνονται σε λογικές ποσότητες. Αν γίνεται αλόγιστη χρήση το επίπεδο των κετονών στο αίμα πέφτει και δεν μπορεί να ελεγχθεί ο αριθμός των κρίσεων.
- Τεχνητά γλυκαντικά. Η ασπαρτάμη και η σακχαρίνη επιτρέπονται. Γλυκαντικά που περιέχουν σουκρόζη, φρουκτόζη, γλυκόζη, λακτόζη, μαλτοδεξτρίνη ή σορβιτόλη δεν επιτρέπονται.
Προϊόντα για διαβητικούς δεν επιτρέπονται.