Ποιες κατηγορίες ΜΣΑΦ υπάρχουν και ποιος ο μηχανισμός δράσης τους;
Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) αποτελούν μια από τις συχνότερες συνταγογραφούμενες ομάδες φαρμάκων παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι 13x106 άτομα στις ΗΠΑ λαμβάνουν σε συστηματική βάση ΜΣΑΦ. Παράλληλα, 10-20.000 θάνατοι και πάνω από 105 ασθενείς χρήζουν νοσηλείας σε νοσοκομείο κάθε χρόνο λόγω παρενεργειών από την κατανάλωση ΜΣΑΦ, που αφορούν κυρίως το πεπτικό σύστημα (ΠΣ). Τα ΜΣΑΦ ταξινομούνται στα κλασικά ή μη εκλεκτικά (π.χ. ναπροξένη, ιβοπρουφένη, δικλοφενάκη), που δρουν αναστέλλοντας και τις δύο κυκλοοξυγενάσες (COX) 1 και 2, και στα νεότερα εκλεκτικά (κοξίμπες, COXIB) (σελεκοξίμπη, ροφεκοξίμπη, βαλντεκοξίμπη), που αναστέλλουν μόνο την COX-2 η οποία ενεργοποιείται κατά τη φλεγμονώδη αντίδραση. Η ασπιρίνη, αν και συχνά εξετάζεται χωριστά, αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα μη-εκλεκτικού COX-1 και -2 αναστολέα. Η COX-2 δεν επηρεάζει την παραγωγή θρομβοξάνης Α2 και προσταγλαδινών υπεύθυνων για την προστασία του γαστρικού βλενογόννου. Επομένως, οι κοξίμπες, αν και έχουν παρόμοια αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση, παρουσιάζουν λιγότερες παρενέργειες από το ΠΣ, σε σχέση με τους t-ΜΣΑΦ.
Πόσο αυξάνει ο κίνδυνος εκδήλωσης παρενεργειών από το πεπτικό με την κατανάλωση ΜΣΑΦ;
Οι παρενέργειες αφορούν κυρίως το ανώτερο και σπανιότερα το κατώτερο ΠΣ (πέρα από το δωδεκαδάκτυλο, ποσοστό 8% ως και 40%) και εκδηλώνονται με τη μορφή κυρίως δυσπεψίας και πεπτικών ελκών με ή χωρίς επιπλοκές (π.χ. αιμορραγία, διάτρηση). Υπολογίζεται ότι μέχρι και το 1/3 των ασθενών που λαμβάνουν συστηματικά ΜΣΑΦ αναπτύσσουν πεπτικό έλκος, αν και υπάρχει φτωχή σχέση μεταξύ συμπτωμάτων από το ΠΣ και ενδοσκοπικής εύρεσης έλκους.
Νέα άτομα χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες φαίνεται ότι δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο από την περιστασιακή κατανάλωση ΜΣΑΦ. Γενικά, ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών από το ΠΣ υπολογίζεται σε 2.6-4.5 φορές για τα κλασικά ΜΣΑΦ, ενώ μειώνεται στο ήμισυ όταν χρησιμοποιούνται οι κοξίμπες.
Να σημειωθεί ότι ο κίνδυνος είναι:
- υπαρκτός σε όλη τη διάρκεια χορήγησης των ΜΣΑΦ (αν και ίσως ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος κατά το πρώτο διάστημα χορήγησης), και
- δοσοεξαρτώμενος και πιθανόν μεγαλύτερος με ΜΣΑΦ βραδείας αποδέσμευσης ή μεγάλου χρόνου ημιζωής. Φαίνεται επίσης ότι μερικά ΜΣΑΦ είναι ασφαλέστερα: π.χ. μεταξύ των κλασικών ΜΣΑΦ, η ιβοπρουφένη έχει ίσως μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης παρενεργειών από το πεπτικό και σχεδόν παρόμοια με των κοξιμπών.
Υπολογίζεται ότι η ασπιρίνη αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών από το ανώτερο ΠΣ κατά 1.5-3 φορές, αναλόγως της χορηγηθείσας δόσης (χωρίς ίσως ουσιαστική διαφορά σε δόσεις μεταξύ 75-162.5 mg την ημέρα και 162.5-325 mg την ημέρα), αλλά ανεξαρτήτως της φαρμακοτεχνικής (εντεροδιαλυτά ή όχι δισκία).
Ποιοι είναι οι κυριότεροι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης παρενεργειών των ΜΣΑΦ από το πεπτικό;
Διάφοροι παράγοντες έχουν συσχετισθεί με αυξημένη εμφάνιση παρενεργειών των ΜΣΑΦ από το πεπτικό. Οι πιο σημαντικοί από αυτούς είναι:
- προηγούμενο ιστορικό επιπλεγμένου ή και απλού πεπτικού έλκους
- συγχορήγηση ΜΣΑΦ με ασπιρίνη, αντιπηκτικά (κουμαρινικά) αλλά και αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (αντικαταθλιπτικά),
- ηλικία, κυρίως μεγαλύτερη των 60-65 ετών. Μάλιστα, η ταυτόχρονη παρουσία περισσότερων του ενός παραγόντων κινδύνου δρα πολλαπλασιαστικά στη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών. Η πρόσφατη εμφάνιση δυσπεψίας και η παρουσία λοίμωξης με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών από ΜΣΑΦ.
Υπάρχουν φάρμακα που μειώνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης παρενεργειών των ΜΣΑΦ από το πεπτικό;
Τα κύρια φάρμακα που έχουν βρεθεί να είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη των παρενεργειών των ΜΣΑΦ από το πεπτικό και ταυτόχρονα ασφαλή και καλά ανεκτά είναι οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (π.χ. ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη κλπ).
Υπάρχουν γενικά μέτρα μείωσης των παρενεργειών από τη χρήση των ΜΣΑΦ;
Βασική αρχή είναι η χορήγηση των ΜΣΑΦ, όπως και όλων των φαρμάκων, μόνο όταν κρίνονται απαραίτητα. Ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, θα πρέπει να εξετάζεται πάντα το ενδεχόμενο χορήγησης απλών παυσίπονων (παρακεταμόλης). Επίσης, θα πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα η ενοχοποίηση των ΜΣΑΦ, και ειδικότερα των κοξιμπών, στην εκδήλωση παρενεργειών από το καρδιαγγειακό σύστημα (π.χ. οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου). Συνεπώς, ο κανόνας του «ωφελέειν, μη βλάπτειν» θα πρέπει να εφαρμόζεται σε κάθε περίπτωση. Όταν η χορήγηση των ΜΣΑΦ κρίνεται απαραίτητη, τότε θα πρέπει να λαμβάνονται στην χαμηλότερη δυνατή δόση, για το μικρότερο χρονικό διάστημα και πάντα σε εξατομικευμένη βάση (π.χ. η ναπροξένη ενέχει ελάχιστο καρδιαγγειακό κίνδυνο). Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου εκδήλωσης παρενεργειών από το πεπτικό, θα πρέπει να χορηγείται κλασικό ΜΣΑΦ μαζί με αναστολέα αντλίας πρωτονίων. Εναλλακτικά, σε ασθενείς που δεν έχουν κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές, μπορεί να χορηγηθεί κοξίμπη.
Σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι να λάβουν «καρδιοπροστατευτική» δόση ασπιρίνης (<325 mg την ημέρα), θα πρέπει πάντα να συνυπολογίζεται από τη μια η πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου τα επόμενα χρόνια, και από την άλλη ο κίνδυνος εκδήλωσης παρενεργειών από το πεπτικό από τη χορήγηση ασπιρίνης. Αν κριθεί απαραίτητο ένας ασθενής που είναι υψηλού κινδύνου για επιπλοκές πεπτικού να λάβει αντι-αιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη, τότε θα πρέπει να λάβει ταυτόχρονα και αναστολέα αντλίας πρωτονίων. Οι καρδιολόγοι εναλλακτικά χρησιμοποιούν σχετικά ασφαλέστερα από την ασπιρίνη αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως τικλοπιδίνη ή κλοπιδογρέλη. Πολύ πρόσφατες μελέτες όμως υποστηρίζουν ότι η χρήση ασπιρίνης και αναστολέα αντλίας πρωτονίων είναι ασφαλέστερη για το πεπτικό σε σχέση με άλλα αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως η κλοπιδογρέλη.
Σε ποιους ασθενείς συνιστάται εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού;
Η λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα ανάπτυξης πεπτικού έλκους. Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα, συνιστάται ο έλεγχος για λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο σε ασθενείς που πρόκειται να ξεκινήσουν χρόνια λήψη ΜΣΑΦ, και ίσως ασπιρίνης. Αν οι ασθενείς είναι θετικοί, τότε θα πρέπει να λάβουν πρώτα θεραπεία εκρίζωσης. Ασθενείς που βρίσκονται ήδη υπό χρόνια αγωγή με ΜΣΑΦ ή ασπιρίνη, έλεγχος και εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου συνιστάται σε όσους ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Οι τελευταίοι θα πρέπει πάντα να λαμβάνουν γαστροπροστασία με αναστολέα αντλίας πρωτονίων. Αντιθέτως, ασθενείς υπό χρόνια λήψη ΜΣΑΦ ή ασπιρίνης και χωρίς παράγοντες κινδύνου, δεν χρειάζονται έλεγχο για ελικοβακτηρίδιο.
Αναδημοσίευση από το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 25 ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΝ 2007, 8 - 10
