Με την ευκαιρία της Ημερίδας που διοργάνωσε το ΕΔΝΥΠΥ στο Λαϊκό Νοσοκομείο με θέμα «Προβλήματα θρέψης στο Νοσοκομείο» συναντήσαμε την κα Μαρία Θεοδωρακοπούλου, Χειρουργό-Εντατικολόγο, από το Αττικό Νοσοκομείο, η οποία έχει μεγάλη εμπειρία σε θέματα διατροφής και συμμετείχε στη δημιουργία των ειδικών πρωτοκόλλων διατροφής στον ΕΟΦ και τον κο Χάρη Δημοπσθενόπουλο, μέλος του mednutrition, που μας μίλησαν για το μεγάλο πρόβλημα της κακής θρέψης, τόσο στο νοσοκομείο, όσο και στην κοινότητα. Η Ημερίδα είχε στόχο να επισημάνει και να αναδείξει το πρόβλημα της κακής θρέψης (malnutrition) στο ελληνικό νοσοκομείο.
Χάρης Δημοσθενόπουλος, Κλινικός Διαιτολόγος - Διατροφολόγος
Τι εννοούμε με τον όρο κακή θρέψη (malnutrition);
Η κακή θρέψη είναι σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας : «H ανισορροπία μεταξύ της πρόσληψης ενέργειας και θρεπτικών ουσιών και των αναγκών του σώματος για να εξασφαλίσουν την ανάπτυξη, συντήρηση και την ομαλή ολοκλήρωση συγκεκριμένων λειτουργιών» και υφίσταται όταν οι αποθήκες του σώματος σε μακρο- και μικρο-θρεπτικά συστατικά έχουν αδειάσει.
Είναι καθαρά ελληνικό φαινόμενο η κακή θρέψη ή αφορά και άλλες χώρες;
Η κακή θρέψη δεν είναι φαινόμενο που αφορά μόνο τις πιο «φτωχές» χώρες της Ευρώπης, όπως είναι η χώρα μας, αλλά εμφανίζεται μέσα από στατιστικά στοιχεία και σε πιο προηγμένες και «πλούσιες» χώρες. Αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα για τη Δημόσια Υγεία και την οικονομία, όχι μόνο στην Ελλάδα, αλλά και παγκοσμίως, καθώς πλήττει έως και 15% των ασθενών γενικά, το 40% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο και το 60% των ατόμων που ζουν στα γηροκομεία, σύμφωνα με στοιχεία της Ευρωπαϊκής Ένωσης που παρουσιάστηκαν από τους φορείς European Nutrition Health Alliance και European Society for Clinical Nutrition and Metabolism.
Πού οφείλονται τα υψηλά ποσοστά κακής θρέψης;
Δυστυχώς, δεν έχει γίνει ακόμα αρκετά σαφές πως ο ασθενής που σιτίζεται σωστά, έγκαιρα και μέσω της κατάλληλης οδού (από το στόμα, εντερικά, παρεντερικά) μπορεί: να αναρρώσει γρηγορότερα, παραμένει λιγότερο στο νοσοκομείο «κοστίζει» και επιβαρύνει λιγότερο τα ταμεία, παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές. Επίσης, ότι η κακή θρέψη αυξάνει τη θνησιμότητα σε ειδικές ομάδες ασθενών όπως τα άτομα της τρίτης ηλικίας ή άτομα που υποβάλλονται σε επεμβάσεις (π.χ. καρδιοχειρουργική επέμβαση), άτομα με μορφές καρκίνου, άτομα μετά τη αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος.
Σε μια εποχή όπου τα κονδύλια για την υγεία, οι δαπάνες των νοσοκομείων και η σπατάλη στο χώρο της Δημόσιας Υγείας είναι στο προσκήνιο, ένα άλλο υπαρκτό πρόβλημα, που σχετίζεται άμεσα με την περίθαλψη των ασθενών, αλλά και με τα οικονομικά της Υγείας αυτό της σωστής διατροφικής κάλυψης των ασθενών στο χώρο του Νοσοκομείου και της αποφυγής της υποθρεψίας ή της δυσθρεψίας πρέπει να προσεχθεί και να αντιμετωπιστεί.
Όσο αφορά το νοσοκομείο, ποια είναι τα βασικότερα προβλήματα που σχετίζονται με την κακή θρέψη των ασθενών;
Τα βασικότερα προβλήματα στην παροχή ορθής σίτισης και στην αποφυγή της δυσθρεψίας (hospital malnutrition) είναι: η απουσία διατροφικής αξιολόγησης και εκτίμησης διατροφικού κινδύνου, η απουσία ομάδας θρέψης στο νοσοκομείο, η υποτίμηση του ρόλου της διατροφής στην πορεία της νόσου, ο μειωμένος αριθμός κλινικών διαιτολόγων στα νοσοκομεία και ο υποτιμημένος ρόλος τους, η μη εφαρμογή των διατροφικών πρωτοκόλων, οι μη κατάλληλες συνθήκες παρασκευής φαγητού και το (συχνά) ανειδίκευτο προσωπικό εστίασης, η μειωμένη δαπάνη για προϊόντα εντερικής σίτισης μέσω των φαρμακείων και η έξαρση χορήγησης των λεγόμενων «περαστών» τροφών (στον τομέα αυτό απαιτείται η απλοποίηση των διαδικασιών έγκρισης και χορήγησης των ειδικών αυτών σκευασμάτων διατροφής από τα ασφαλιστικά ταμεία, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η ολοκληρωμένη θεραπεία των ασθενών).
Μαρία Θεοδωρακοπούλου, Χειρουργός-Εντατικολόγος
Κυρία Θεοδωρακοπούλου, ποια είναι για εσάς η σημασία της διατροφικής υποστήριξης ενός ασθενούς στο νοσοκομείο;
Παρατηρείται συχνά σε νοσηλευόμενους ασθενείς, ότι ενώ η θεραπεία στην οποία υποβάλλονται ολοκληρώνεται με επιτυχία, η γενικότερη έκβαση της υγείας τους κινδυνεύει σημαντικά εάν παράλληλα δεν υπάρχει σωστή θρεπτική υποστήριξη.
Η σωστή θρεπτική κατάσταση των ασθενών είναι μία πολύ σημαντική παράμετρος για τη θετική έκβαση της υγείας τους. Κακή θρέψη συναντάται στο 25-65% των νοσηλευομένων ασθενών, με ένα 15% εξ αυτών να παρουσιάζουν σοβαρή κακή θρέψη. Συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα, επιβραδύνεται η ανάρρωση, παρατείνεται η παραμονή τους στο νοσοκομείο και φυσικά αυξάνεται κατά πολύ το κόστος νοσηλείας τους.
Οι διαταραχές θρέψης όμως, είναι αναστρέψιμες καταστάσεις σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις και με την κατάλληλη υποστήριξη οι ασθενείς αυτοί βελτιώνονται. Η διατροφική υποστήριξη κάθε ασθενούς θα πρέπει λοιπόν να είναι αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας του. Η έγκαιρη αναγνώριση της κακής θρέψης και η σωστή εκτίμηση και εφαρμογή των μεθόδων υποστήριξης είναι βασική προϋπόθεση για ένα επιτυχές αποτέλεσμα, για την αποφυγή επιπλοκών και για την τελική μείωση του κόστους νοσηλείας.
Ποια είναι η επίπτωση της οικονομικής κρίσης στην παρεχόμενη θρέψη (εντερική ή παρεντερική) για τον ασθενή σήμερα στο ελληνικό νοσοκομείο;
Κρίσιμο πρόβλημα για τη Δημόσια Υγεία και την οικονομία αποτελεί η κακή θρέψη καθώς πλήττει έως και 15% των ασθενών γενικά, 40% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο και 60% των ατόμων που ζουν στα γηροκομεία, σύμφωνα με στοιχεία της Ευρωπαϊκής Ένωσης που παρουσιάστηκαν από τους φορείς, European Nutrition Health Alliance και European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, σε πρόσφατη συνάντησή τους. Επίσης, η εμφάνιση υποθρεψίας απαντάται συχνότερα σε ηλικιωμένα άτομα. Δεδομένου ότι η αναλογία ηλικιωμένου/νεανικού πληθυσμού αυξάνει, η υποθρεψία και οι επερχόμενοι κίνδυνοι αναμένεται να αυξηθούν. Η αντιμετώπιση της υποθρεψίας φαίνεται να αποτελεί σημαντικό μέρος της καταπολέμησης της οικονομικής κρίσης στη Δημόσια Υγεία.
Είναι γνωστό ότι τα περισσότερα Νοσοκομεία στην Ελλάδα σιτίζουν τους ασθενείς με διπλοπεραστή τροφή, η οποία παρασκευάζεται με πολτοποίηση της τροφής και αραίωση αυτής με νερό. Το παρασκεύασμα που προκύπτει από αυτή τη διαδικασία υπολείπεται σε θερμιδική και πρωτεϊνική αξία, χορηγείται με σύριγγα από το προσωπικό ή συγγενείς με ότι αυτό συνεπάγεται και δεν είναι σίγουρο ότι είναι πλήρως απαλλαγμένο από μικροβιακό φορτίο. Όλα αυτά προδιαθέτουν για αμφίβολη θερμιδική πρόσληψη και ίσως επιδείνωση της υποθρεψίας του ασθενούς. Επίσης εσφαλμένα πολύ πιστεύουν ότι το κόστος ενός εντερικού διαλύματος είναι πολύ μεγαλύτερο από τον προαναφερθέντα τρόπο σίτισης. Το ημερήσιο κόστος όμως εντερικής διατροφής ανά ασθενή δεν ξεπερνά τα 10 ευρώ.
Η εφαρμογή λοιπόν επισήμων οδηγιών στη διατροφή των ασθενών, η αντικατάσταση του διπλοπεραστού με πρωτόκολλο εντερικής σίτισης, η διάθεση διαλυμάτων σίτισης βάσει Δημοσίου Μειοδοτικού Διαγωνισμού και η παρακολούθηση των θρεπτικών αναγκών του ασθενούς από εξειδικευμένο προσωπικό είναι το πρώτο βήμα στην καταπολέμηση της υποθρεψίας στα Νοσοκομεία μας αλλά και στην αντιμετώπιση της οικονομικής κρίσης όσον αφορά στη θρέψη.
Πιστεύετε ότι μπορεί αυτή να είναι ακόμα και μοιραία για την πορεία της νόσου του;
Η αλήθεια είναι ότι στερούμαστε ακόμα αποτελεσματικούς μηχανισμούς ελέγχου της κακής θρέψης και δυστυχώς η κατάσταση όχι μόνο δεν αναγνωρίζεται αλλά δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς με αποτέλεσμα την κακή έκβαση των ασθενών.
Η πρόληψη και η αντιμετώπιση της κακής θρέψης καθώς και ο συστηματικός και υποχρεωτικός έλεγχος όλων των ασθενών στα κέντρα υγείας, γηροκομεία, νοσοκομεία, αποτελούν βασικό συστατικό για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, της ορθής κλινικής πράξης αλλά και της αποφυγής επιπλέον εξόδων στη φροντίδα υγείας. Θα πρέπει να τονισθεί η ανάγκη για ειδική θρεπτική υποστήριξη σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών και η πολύ θετική συμβολή της κλινικής διατροφής με ειδικά σκευάσματα.
Τι είναι τα διατροφικά πρωτόκολλα που συντάξατε στον ΕΟΦ;
Τα Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης που αφορούν στη διατροφή, αποτελούν ένα επιστημονικό βοήθημα καθώς και ένα πλαίσιο αναφοράς και ελέγχου προς τους Επαγγελματίες Υγείας που ασχολούνται με τη διατροφή των ασθενών.
Βασικοί στόχοι των θεραπευτικών πρωτοκόλλων διατροφής είναι η καθιέρωση της ορθής θρεπτικής πρακτικής, της τεκμηριωμένης διατροφικής υποστήριξης, της εξασφάλισης ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών, της ασφάλειας των ασθενών και της ασφάλειας του προσωπικού, που πλέον προστατεύεται από το λάθος ή το τυχαίο σφάλμα.
Καθώς τα κονδύλια για την Υγεία καθημερινά μειώνονται τα πρωτόκολλα έρχονται να προσφέρουν θεραπείες ελεγχόμενου κόστους που θα έχουν όμως και το επιθυμητό αποτέλεσμα για τον ασθενή.
Πόσο εύκολη είναι η εφαρμογή τους και ποια πιστεύετε θα είναι τα αποτελέσματα για τον ασθενή;
Η εφαρμογή των πρωτοκόλλων θα είναι σχετικά εύκολη. Τα πρωτόκολλα θα μοιραστούν σε ηλεκτρονική μορφή με μηχανισμό αναζήτησης σε κάθε νοσοκομείο και Κ.Υ. του ΕΣΥ με ευθύνη των ΔΥΠΕ. Οι διοικητές των Νοσοκομείων και των Κ.Υ. να αναπαράγουν τα πρωτόκολλα και να τα διανείμουν κατά νοσολογικές κατηγορίες σε όλους τους ενδιαφερόμενους αντίστοιχων κλινικών ειδικοτήτων. Τα πρωτόκολλα που θα μοιραστούν θα συνοδεύονται από έναν οδηγό χρήσης.
Η αξιοποίηση των Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και η αποτελεσματική εφαρμογή τους προϋποθέτει ουσιαστική συμμετοχή και στήριξη από τους επαγγελματίες υγείας, τόσο τους ιδιώτες όσο και αυτούς που εργάζονται στα νοσοκομεία. Τα πρωτόκολλα θα γίνουν πραγματικότητα, μόνο αν τα αγκαλιάσουν οι ειδικοί. Η εφαρμογή τους όπως προαναφέρθηκε είναι πολύ εύκολη και φυσικά δεν έχει τον χαρακτήρα του «εντέλλεσθε», αλλά είναι προαιρετική.
Αυτή η προσπάθεια μπορεί πραγματικά μέσα στο επόμενο διάστημα να δώσει έναν κανόνα λειτουργίας στους επαγγελματίες υγείας της χώρας και να οδηγήσει σε μια νέα εποχή. Τα δε αποτελέσματα για τον ασθενή δεν μπορεί να είναι τίποτα άλλο παρά μόνο θετικά.
Πόσο πιστεύετε ότι σήμερα εφαρμόζονται οι συστάσεις του ΕSPEN στο ελληνικό νοσοκομείο από γιατρούς και διαιτολόγους;
Δυστυχώς οι συστάσεις του ΕSPEN εφαρμόζονται σε πολύ μικρό βαθμό στα Ελληνικά Νοσοκομεία. Η σημασία της θρεπτικής υποστήριξης των ασθενών δεν έχει ακόμα την προσοχή που απαιτείται παρά το γεγονός ότι έχει αναγνωρισθεί η αξία της διατροφής στη έκβαση της νόσου. Απαιτείται ακόμα ευρύτερη συνειδητοποίηση από τους λειτουργούς της υγείας της αναγκαιότητας έγκαιρης εφαρμογής επισήμων οδηγιών για την καταπολέμηση της υποθρεψίας στα Νοσοκομεία μας.
Πιστεύετε στην ομαδική διαιτητική αντιμετώπιση από τους επαγγελματίες υγείας στο κλινικό χώρο;
Η αποφυγή υποσιτισμού στους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς αποτελεί προτεραιότητα για όλους τους επαγγελματίες υγείας και αποτελεί μια πολυδιάστατη προσέγγιση.
Τα τελευταία χρόνια είναι σαφώς αναγνωρισμένος ο ουσιαστικός ρόλος της διατροφής στην προαγωγή της υγείας. Για πολλές δεκαετίες ελλείψει κοινά αποδεκτών οδηγιών και προτύπων τόσο σε εθνικό όσο και σε διεθνές επίπεδο, το έργο της διατροφικής αξιολόγησης και αντιμετώπισης των ασθενών ήταν δύσκολο. Επιπλέον άλλος ένας καθοριστικός παράγοντας ήταν η για πολλά χρόνια έλλειψη επαρκώς εκπαιδευμένου προσωπικού στα Νοσοκομεία. Στις μέρες μας η εξέλιξη είναι ραγδαία. Τα Νοσοκομεία στελεχώνονται με νέο καταρτισμένο προσωπικό και οι διεθνείς οργανισμοί έχουν εκδώσει συγκεκριμένες οδηγίες διατροφικής αντιμετώπισης των περισσοτέρων ασθενειών. Συνεπώς υπάρχουν διαθέσιμα σημαντικά εργαλεία που κάνουν ευκολότερη τη δουλεία της ομάδας διατροφής.
Πόσο σημαντική είναι η καθιέρωση ομάδας θρέψης στο νοσοκομείο;
Η διατροφή του ασθενούς είναι μια πολυδιάστατη προσέγγιση και χρειάζεται μία ομάδα που να αποτελείται από τον θεράποντα ιατρό, τον ειδικό κλινικό διαιτολόγο, τον φαρμακοποιό και το νοσηλευτή. Η επιτυχία της διατροφικής υποστήριξης όχι μόνο των υποθρεπτικών ασθενών αλλά και όλων των νοσηλευομένων ασθενών, βασίζεται στην καλή συνεργασία αυτής της ομάδας, στην καθημερινή παρακολούθηση των ασθενών και στην σωστή χρήση των πρωτοκόλλων σίτισης.
